Verwijzen stabiele chronisch psychiatrische patiënten

De transitie in de GGZ heeft er toe bijgedragen dat huisartsen steeds vaker patiënten met chronische problematiek terugverwezen krijgen vanuit de specialistische GGZ. Het proces van overdracht verloopt niet in alle gevallen optimaal.

Vertrekpunt van dit proces is of:

• de wens van de patiënt om verder te gaan zonder specialistische begeleiding of behandeling
• de inschatting van de SGGZ behandelaar dat de patiënt deze stap zou kunnen maken

Centraal staat hierbij een goed wederzijds overleg.

De hulpverlener neemt bij het overleg met de patiënt en met het behandelteam een aantal criteria mee:

• Een laag frequent contact: niet meer dan 1 maal per 4-6 weken en niet meer gericht op behandeling
• Geen complex medicatiegebruik
• Stabiel steunsysteem
• Enige vorm van werk of dagbesteding
• Zelfstandige woonruimte
• Financiële situatie enigszins op orde (eventueel met bewindvoering)
• Minimaal 1 jaar levend volgens de vijf eerdergenoemde criteria

• Is benaderd door SGGZ behandelaar met voornemen patiënt te verwijzen
• Moet zich voldoende bekwaam achten om – samen met de POHGGZ – de betreffende patiënt verder te begeleiden
• Heeft te allen tijde het recht om het overnemen van begeleiding te weigeren
• Maakt een keuze of patiënt binnen de huisartsenpraktijk wordt begeleid of verwezen wordt naar de GBGGZ. Er zijn eigenlijk 3 opties:
  • Huisarts wil/kan patiënt niet begeleiden en verwijst deze door naar GBGGZ
  • Huisarts neemt alleen zorg voor medicatie over, behandeling gaat via GBGGZ
  • Huisarts neemt zorg over van SGGZ (ism POHGGZ)
• Ontvangt een elektronisch verzonden overdrachtsbrief met actuele informatie over de patiënt

Voorwaarden voor overdracht zijn:

• Duidelijk vermelden dat het om een overdracht gaat
• De mogelijkheid tot snelle verwijzing ingeval van crisisgevoelige instabiele periode. Oftewel het op- en afschalen van de zorg is goed geregeld
• Er is een signaleringsplan/crisis-/terugval-/preventieplan
• Bespreekt met de patiënt de brief en het voorstel/advies van de SGGZ behandelaar en maakt afspraken over de vervolgbegeleiding, medicatie, controles en hoe te handelen bij crisis zowel bij terugverwijzing naar huisartsenpraktijk als verwijzing naar GBGGZ

Randvoorwaarden begeleiding door huisarts/POHGGZ:

• Toegankelijke consultatie en directe opschalingsmogelijkheid naar SGGZ in geval van crisis
• In het eerste jaar na overdracht, als mogelijk, kan teruggevallen worden op de oorspronkelijk hulpverlener/hoofdbehandelaar bij SGGZ

• Wordt benaderd door SGGZ behandelaar of op eigen initiatief als einde behandeling bij SGGZ in zicht komt: gaat gesprek aan met behandelaar over beëindiging SGGZ-traject en mogelijkheden vervolgtraject
• Krijgt zelf een afschrift van de overdrachtsbrief waar mogelijk van de behandelaar
• Maakt een afspraak bij de huisarts 2-4 weken na het laatste contact bij de SGGZ
• Heeft gesprek met huisarts over terugverwijzing naar huisartsenpraktijk of verwijzing naar GBGGZ en wie zorg draagt voor de medicatie, de lab controles en verdere begeleiding

Bij verwijzen naar huisarts:

• Selecteert de stabiele chronisch psychiatrische patiënten welke terugverwezen worden naar huisarts
• Bespreekt het voornemen tot terugverwijzen met de patiënt aan de hand van de overdrachtsbrief en doet een voorstel voor verdere begeleiding in de huisartsenpraktijk
• Neemt altijd telefonisch contact op met de huisarts om te overleggen en de mogelijkheden te bespreken
• Verstuurt een overdrachtsbrief naar de huisarts met een voorstel tot verdere begeleiding. De brief wordt elektronisch verzonden
• Sluit het dossier pas af na een adequate schriftelijke en mondelinge overdracht

Bij verwijzen naar GBBGZ:

• Selecteert de stabiele chronisch psychiatrische patiënten welke terugverwezen worden naar GBGGZ . De huisarts wordt in dit stadium ook betrokken
• Bespreekt het voornemen tot terugverwijzen met de patiënt aan de hand van de overdrachtsbrief en doet een voorstel voor verdere begeleiding in de GBGGZ
• Geeft de overdrachtsbrief mee of verzendt deze elektronisch
• Doet voorstellen wie verantwoordelijk is voor de medicatie en medicatiecontrole

De verantwoordelijkheid voor de medicatie kan bij de huisarts liggen, ondersteund door consultatieve begeleiding psychiater of bij de psychiater als de patiënt in de GBGGZ wordt behandeld (chronisch of UMAMI). Dit wordt vastgelegd in het dossier.

Open hier het stroomdiagram proces verwijzing chronisch psychiatrisch patiënt naar huisarts.

Bron: “Chronisch in de Basis GGZ” Werkdocument Werkgroep Chronisch in de Basis GGZ. December 2014 (opvraagbaar via Meditta)

Samenstellers: Deze werkafspraak is samengesteld door andere partners in de zorgketen. Onder regie van Meditta tot stand gekomen, in samenwerking met GGZ, Vincent van Gogh voor geestelijke gezondheidszorg, Zuyderland en Meditta

Revisiedatum: oktober 2020