Vaginaal bloedverlies

Overvloedig regelmatig bloedverlies	Betreft hoeveelheid of duur.
Onregelmatig bloedverlies	Menstruatie niet meer herkenbaar.
Tussentijds bloedverlies	Naast herkenbare menstruaties.
Postmenopauzaal bloedverlies	Meer dan een jaar na de laatste menstruatie.
Contact bloedingen	Postcoïtaal bloedverlies.
Spotting	Bruinige afscheiding.

Premenopauzaal bloedverlies
Premenopauzaal bloedverlies	Frequentie, regelmaat, duur, hoeveelheid, stolsels.
Ervaren hinder	's Nachts, verzuim, seksualiteit, doorlekken.
Specifieke oorzaak	Postcoïtaal, pijn, SOA, zwangerschap, IUD, tekenen stollingsafwijking, medicatie (corticosteroïden, anticoagulantia, OAC).
Postmenopauzaal bloedverlies
Bloedverlies	Begin, duur, beloop.
Relaties	Postcoïtaal, medicatie (o.a. tamoxifen, corticosteroïden, anticoagulantia).

Lichamelijk onderzoek
Niet nodig binnen 5 jaar na menarche of bloedverlies op vast tijdstip in de cyclus*, tenzij contactbloedingen of SOA risico.
Inspectie	Vulva, perineum.
Speculum	Vaginalaesie, cervixpoliep, ectropion, IUD, atrofie, aanwijzingen maligniteit.
Vaginaal toucher	Uterus, adnexen.
Aanvullend onderzoek premenopauzaal
- Menstruatie-kalender - Menstruatie-scorekaart	De ervaring leert dat de kalender beter inzicht geeft in het cyclusbeloop en de scorekaart in de hoeveelheid bloedverlies.
Zwangerschapstest	Op indicatie.
Cervixuitstrijkje	Bij contactbloedingen, bij tussentijds bloedverlies op een wisselend tijdstip in de cyclus en bij gevonden afwijkingen van de cervix.
Vaginale echoscopie aanvraagformulier	Bij afwijkend of moeilijk beoordeelbaar VT Bij aanhoudend bloedverlies na/tijdens therapie Onderzoek bij voorkeur tijdens de eerste 10 dagen na de menstruatie of onttrekkingsbloeding.
Lab anemie	Op indicatie.
Lab stollingsafwijkingen	Op indicatie, met name indien menorragie vanaf de menarche.
Aanvullend onderzoek postmenopauzaal
Cervixuitstrijkje
Vaginale echoscopie

Premenopauzaal bloedverlies disfunctioneel)	Commentaar
Geen onderliggende oorzaak
Myomen
Cu-houdend IUD
Stollingsafwijking	Met name morbus von Willebrand en gebruik van anticoagulantia.
Hormonale ontregeling
Intracavitaire of cervicale afwijkingen
Missed abortion, EUG
Atrofie endometrium	Als gevolg van langdurig gebruik anticonceptiva. Zowel bij prikpil, IUD met levonorgestel als OAC mogelijk.
Doorbraak bij OAC	Vast tijdstip in cyclus als gevolg van roken (geeft versnelde afbraak oestrogenen) of relatief oestrogeen tekort.
Ovulatie bloeding	Vast tijdstip midcyclisch.
Chlamydia
Cervix-, uterus-, of vagina afwijking
Medicatie	Met name corticosteroïden.
Postmenopauzaal bloedverlies	Commentaar
Endometrium-carcinoom
Andere intracavitaire afwijkingen	Hyperplasie, poliepen.
Vaginale atrofie
Contactbloedingen	Commentaar
Cervixcarcinoom
Cervixpoliep
Cervicitis	Aspecifiek, specifiek(Chlamydia).
Ectropion

Premeno-pauzaal	Commentaar
Geen onderliggende afwijking	Hormonale ontregeling, meestal spontaan herstel. Bloedarmoede pas na maanden. Denk aan de NHG patiëntenbrieven!
Overvloedig bloedverlies	Commentaar
Zonder oorzaak	Medicatie overwegen.
IUD met levonorgestrel
OAC
Tranexamine-zuur	Indien kinderwens of liever geen hormonen. Eerste 3 dagen menstruatie 3dd 1000 mg.
NSAID	Indien kinderwens of liever geen hormonen. Met name ook bij dysmenorroe.
Progestagenen	Met name voor stoppen eenmalig heftig bloedverlies. 10 dagen bv. lynestrenol 1dd 10 mg, na kuur (forse) onttrekkingsbloeding na 7 medicatievrije dagen 3 cycli oad.
Progestagenen cylisch	3 cycli 5e - 25e cyclusdag lynestrenol 1dd 10 mg.
Onregelmatig en tussentijds bloedverlies	Commentaar
Hormonale ontregeling	Oac, of 3 cycli progestagenen 15e-25e dag.
Endometriale atrofie	Stoppen anticonceptiva of oestrogenen oraal, of transdermaal 2 weken.
Doorbraak-bloeding bij oac	Pil met meer oestrogenen (37,5 mcg), stoppen roken. Eventueel stopweek vervroegen of verkorten.

Premenopauzaal	Commentaar
	Na 3-6 maanden op effect behandeling.
Postmenopauzaal	Commentaar
Slijmvliesdikte <4 mm	Terugkomen indien >1 week bloedverlies en bij recidief na 3 maanden.

Geen effect behandeling
Afwijkende cervixcytologie
Postmenopauzaal bloedverlies
Bij slijmvliesdikte >4mm
Persisterend of recidiverend	Bij persisterend bloedverlies of recidief >3 maanden na eerste episode: een echo doen of verwijzen.
Aanwijzing stollingsafwijking	Naar internist.

Menstruatiekalender

Menstruatiescorekaart
Aanvraagformulier vaginale echoscopie

Deze werkafspraak is gemaakt namens de huisartsen regio Coevorden-Hardenberg en namens gynaecologen van het Röpcke-Zweers Ziekenhuis Hardenberg

Februari 2010