Richtlijn ter preventie en behandeling van oncologische ulcera.
Richtlijn ter preventie en behandeling van oncologische ulcera.
Bij de oncologische wondzorg is het van belang onderscheid te maken tussen oncologische ulcera en oncologische wonden omdat het doel van de wondbehandeling anders is.
Oncologische ulcera: een oncologisch ulcus is een onderbreking van de epidermis door infiltratie van maligne cellen. Oncologische ulcera ontstaan ten gevolge van tumorgroei, primair of van metastasen. Het onderliggende weefsel is dan ook altijd maligne.
Oncologische wonden: oncologische wonden ontstaan ten gevolge van de behandeling van een maligniteit zoals chirurgie, radiotherapie en/of chemotherapie. Het onderliggende weefsel is benigne.
De volgende factoren hebben een negatieve invloed op het oncologisch ulcus:
Een oncologisch ulcus geneest alleen door een tumorgerichte behandeling. Het onderliggende weefsel van het oncologisch ulcus is maligne. Het heeft geen genezingstendens en kan alleen genezen als de kankercellen worden vernietigd. In veel gevallen ontstaan oncologische ulcera in het laatste stadium van de ziekte als genezing niet meer mogelijk is.
Prevalentie
Ulceraties in de huid treden op bij 0,7-9% van alle patiënten met kanker, voornamelijk bij patiënten met een huidtumor, mammacarcinoom, een tumor in het hoofdhalsgebied, een gynaecologische tumor of een rectumcarcinoom. Geschat wordt dat bij 5-10% van de patiënten met een gemetastaseerde maligniteit in de laatste zes maanden van het leven sprake is van aantasting van de huid.
Oncologische ulcera zijn vaak niet te voorkomen. De preventieve maatregelen bij een patiënt met een oncologisch ulcus zijn vooral gericht op het behoud van kwaliteit van leven.
Bij een tumorlokalisatie die in de huid of subcutaan gelokaliseerd is, waarbij de huid nog intact is, kan worden getracht ulceratie te voorkomen door behandeling van de onderliggende maligniteit. Hiervoor wordt met name radiotherapie toegepast (zie ook 'Behandeling'). Soms kan worden overlegd met een chirurg.
Bij het in kaart brengen van een wond kan het WCS Classificatiemodel gebruikt worden als hulpmiddel, waarbij wonden als volgt worden ingedeeld:
Daarnaast worden oncologische ulcera als volgt geclassificeerd:
Graad I: intacte epidermis met dreigende aantasting van de huid door onderliggend tumorweefsel.
Graad II: beginnende aantasting subcutis.
Graad III: diepe doorgroei met aantasting subcutis.
Graad IV: droge en/of vervloeide necrose tot 30% van het wondoppervlak.
Graad V: droge en/of vervloeide necrose op meer dan 30% van het wondoppervlak.
Klachten en verschijnselen
Doel: door tumorgerichte behandeling (indien mogelijk) en het gebruik van optimale verbandmaterialen en lokale en/of systemische medicatie te komen tot:
Factoren die (mede) bepalend zijn voor de keuze van de behandeling van een oncologisch ulcus:
Het is altijd zinvol om na te gaan of de kwaadaardige tumor, die het ulcus veroorzaakt, te behandelen is met een tumorgerichte therapie. Door de tumor te verkleinen of te laten verdwijnen, zullen de symptomen beter beheersbaar zijn. Ook als de patiënt niet te genezen is, kan een tumorgerichte behandeling zinvol zijn. Deze, vaak palliatieve, behandelingen hebben als doel de kwaliteit van leven van de patiënt te verbeteren.
Reinigen van de wond
Wondbedekkers
Een tabel met wondmaterialen is hier te vinden.
Tips
Behandeling van zes bijkomende problemen (de beslisboom oncologische ulcera is een handvat voor deze problemen):
Geurproblemen en infecties
Geur wordt veroorzaakt door necrose en daarop volgende bacteriele infecties. Een wondkweek is zinvol bij tekenen van infectie (warm, rood, pijnlijk, zwelling) om gericht antibiotica in te zetten.
Bloedingsneiging
Overweeg verbandmiddelen ter bestrijding van grote en kleine bloedingen te bestellen, in verband met de bloedingsneiging van oncologische ulcera. Bij bloedingsneiging medicatie voor antistolling staken. Als er sprake is van een te verwachten lang ziekteproces kan radiotherapie of embolisatie worden ingezet om de bloedingsneiging te verminderen.
Als de kans bestaat dat een bloeding levensbedreigend is (bijvoorbeeld als grote bloedvaten bij het ulcer betrokken zijn), bespreek tijdig het te volgen beleid met patiënt en naasten. Zorg voor beschikbaarheid van sederende medicatie en spreek af wie dit toedient. Adviseer patiënt om donkere handdoeken en donker beddengoed binnen handbereik te hebben, om het bloedverlies enigszins te kunnen camoufleren. Zie ook het blow out protocol.
Jeuk
Jeuk kan optreden als gevolg van directe aantasting van de huid door de tumor of metastasen, zelfs wanneer de huid nog intact is. De behandeling van jeuk kan lokaal of systemisch plaats vinden door op de intacte huid carbomeer water gel 1% menthol toe te passen, dit is een niet vette gel. Droogheid van de huid kan de jeuk versterken. Deze droogheid kan behandeld worden met een indifferent emolliens (verzachtend smeersel), vaseline – lanettecrème FNA, eventueel met toevoeging van 1% menthol, of een huidbeschermer.
Pijn
Systemische pijnbehandeling: medicamenteus of een zenuwblokkade. Bij een intacte huid heeft toepassing van lokale morfinegelei (0,5%) geen effect, maar vanaf graad II kan het wel effectief zijn. Specifieke deskundigheid is beschikbaar bij de Transvaal apotheek: tel.: 070 – 346 93 14 (info@transvaalapotheek.nl).
Let op: gebruik geen grotere doseringen lokaal dan oraal veilig geacht wordt, omdat resorptie van morfine door het wondoppervlak niet uitgesloten kan worden.
Zie geurproblemen en infecties: neem een kweek om gericht antibioticabeleid te kunnen inzetten
Kies voor een vochtige wondbehandeling (bijvoorbeeld een hydrogel of NaCl 0,9% bevochtigd wondcontactmateriaal). Voorkom dat vochtige gazen verkleven aan het wondbed, in verband met bloedingsneiging.
Pijn kan veroorzaakt worden door schuifkrachten of indroging door te sterk absorberende materialen. Fixeer verbanden goed, vermijd stuffe materialen of onderlagen. Voorkom verkleven van het verband aan het ulcus: dit is bij de juiste keuze van wondbedekkers niet nodig.
Veelal bestaat de optimale behandeling uit een combinatie van systemische pijnbestrijding en een juiste wondverzorging. Het verdient aanbeveling om voorafgaande aan de wondverzorging te zorgen voor extra pijnmedicatie. Hiervoor kunnen snelwerkende morfinomimetica worden voorgeschreven, bijvoorbeeld morfine subcutaan, snelwerkend Oxycodon of fentanyl neusspray. De dosering hangt af van de dosis van de eventueel reeds voorgeschreven morfinomimetica.
Vochtafscheiding
Het is belangrijk de vochtafscheiding te beheersen. Een juiste keuze van wondbedekker is hierbij essentieel. Gebruik de beslisboom oncologische ulcera.
Slechte voedingstoestand en/of dehydratie
Door oncologische ulcera treedt vocht- en nutriëntenverlies op via de wond. Hierdoor kan een slechte voedingstoestand en dehydratie ontstaan. Het aanwezig zijn van een slechte voedings en/of hydratietoestand heeft daarnaast ook weer een negatieve invloed op de behandeling van oncologische ulcera. Het is daarom belangrijk om een goede voedingstoestand te handhaven, een slechte voedingstoestand te optimaliseren en dehydratie te voorkomen of te behandelen.
Het is raadzaam om voor persoonlijke voedingsadviezen en begeleiding van de patiënt een diëtist in de eigen instelling of vanuit de eerste lijn in te schakelen. Een sociale kaart van diëtisten in de regio is beschikbaar in deze app, onder de categorie “diëtetiek”.
Bij de behandeling van oncologische ulcera is psychosociale ondersteuning van groot belang. De eerst aangewezen personen voor signalering van (een vorm van) psychosociale problematiek zijn de huisarts en de (gespecialiseerd) verpleegkundige. Er dient tijdig te worden doorverwezen naar professionele psychosociale hulpverlening.
Wees bedacht op de volgende problemen:
In de volledige tekst van deze afspraak wordt nader ingegaan op het beleid bij deze problemen.
Een folder voor de patiënt met een oncologisch ulcer is hier beschikbaar in pdf-formaat.
De volledige richtlijn in PDF is hier terug te vinden.
De richtlijn is in mei 2014 samengesteld door een multidisciplinaire werkgroep. In de werkgroep waren de volgende disciplines vertegenwoordigd: radiotherapeut, oncologieverpleegkundige, wondconsulent, verpleegkundig specialist wondzorg, verpleegkundige thuiszorg, specialist verpleegkundig team, diëtist en een dermatoloog.
Bij elke nieuwe uitgave van de landelijke richtlijn oncologische ulcera vindt herziening plaats van de regionale richtlijn oncologische ulcera.
Meer informatie over oncologische ulcera vindt u in de volledige tekst van deze afspraak. Andere informatie over wondzorg is beschikbaar via deze app of via de website van de Stichting Transmurale Zorg.