Nieuwe Orale Anticoagulantia

Doel van de Regionale Richtlijn Antistolling is: veilige behandeling met Nieuwe Orale Anticoagulantia (NOAC’s) in de regio Haaglanden.

In de Regionale Richtlijn Antistolling zijn afspraken gemaakt over

• Standaard Procedure bij nieuwe patiënten die worden geïndiceerd voor Nieuwe Orale Anticoagulantia (NOAC’s)
• Bijzondere situaties
  • Baxters worden momenteel niet gebruikt
  • Als patiënten 80 worden, of toenemend fragiel, is het advies aan huisartsen om hen opnieuw in te sturen.
  • Het is zinvol om patiënten te adviseren de NOAC’s steeds bij dezelfde apotheek te halen, zodat de medicatie- en therapietrouw-begeleiding zo effectief mogelijk is.
• Richtlijn voor Huisartsenposten en tandartsen bij calamiteiten
• Richtlijn (on)mogelijke combinaties van antistolling
• Praktische tips voor apothekers bij afleveren en begeleiden bij NOAC’s.

Deze afspraken gelden tot ze geëvalueerd worden in 2016.
Voor deze afspraken is een tekstuele samenvatting gemaakt voor deze app, waarin u informatie vindt over gebruikte combinaties van geneesmiddelen en afspraken per beroepsgroep. Bovendien zijn de afspraken integraal te raadplegen in deze pdf.Een toelichting bij deze afspraken staat hier.

 

Hieronder volgt informatie over enkele (on)mogelijke combinaties van andere geneesmiddelen met NOAC’s.

1. Clopidogrel 1 dd. 75 mg met Vitamine K-antagonist (geen Persantin) (ten hoogste 12 maanden)
2. Acetylsalicylzuur met Ticagrelor/Prasugrel 
   1. Acetylsalicylzuur met Clopidogrel (in uitzonderingen langer) 
   2. (ten hoogste 12 maanden)
3. Er is in combinatie met Acetylsalicylzuur /Clopidogrel nog geen informatie m.b.t. NOAC’s
4. GEEN Dabigatran-Acetylsalicylzuur
   1. GEEN Dabigatran-Clopidogrel
   2. GEEN Dabigatran-Ticagrelor/Prasugrel
   3. (per 1/1/2014 niet aan te raden door weinig onderzoek en ervaring. Wellicht later.)
5. GEEN Rivaroxaban of Apixaban met Acetylsalicylzuur
   1. GEEN Rivaroxaban of Apixaban met Clopidogrel
   2. GEEN Rivaroxaban of Apixaban met Ticagrelor/Prasugrel
   3. (per 1/1/2014 niet aan te raden door weinig onderzoek en ervaring. Wellicht later.)
6. GEEN/NOOIT Dabigatran/Rivaroxaban/Apixaban met Vitamine K-antagonist
7. GEEN NOAC’s met laag moleculaire heparines combineren
8. Acetylsalicylzuur en Clopidogrel NIET combineren met Persantin
9. GEEN Ticagrelor/Prasugrel met Vitamine K-antagonisten, dan Clopidogrel.
   1. Ticagrelor/Prasugrel is niet onderzocht met Vitamine K-antagonisten
10. Na intracoronaire stent implantatie Acetylsalicylzuur 100 mg, Clopidogrel 1 dd. 75 mg met Vitamine K-antagonist (en geen Persantin) (Ten hoogste 1 maand)
11. Na intracoronaire stent implantatie is dubbele antistolling waaronder ADP remmer (Clopidogrel of Ticagrelor/Prasugrel) absoluut geïndiceerd (Zeker de eerste 3 maanden. Afwijken altijd in overleg met cardioloog)
12. Na intracoronaire stent implantatie zijn soms bridging protocollen met iv-plaatjesaggregatieremmers noodzaak (Tot 6 maanden relatief gecontraïndiceerd, tot 1 jaar in overleg, liefst continueren.)
13. Dit geldt in mindere mate na opname met acuut coronair syndroom zonder stent plaatsing (1 jaar geadviseerd Ticagrelor/Prasugrel/ Acetylsalicylzuur of Clopidogrel/Vitamine K-antagonist) maar de noodzaak is iets minder dwingend.
14. Laagdrempelig protonpompremmers geven, ook bij Clopidogrel geen bezwaar (voorkeur dan Pantoprazol)

 

Bij een nieuwe patiënt:

• Indicatiestelling NOAC
• 1e voorschrift en artsenverklaring (duur voorschrift 1 jaar)
• Informeren huisarts
• Controle na 3 maanden (optioneel)
  • Verdraagt patiënt NOAC’s? Is patiënt gemotiveerd?
• Controle na 1 jaar
  • Check nierfunctie
  • Verwijzing naar huisarts voor overname medicatie
     

Bij een patiënt in zorg bij Trombosedienst:

• Indicatiestelling NOAC
• Staakbericht VKA’s en overgang naar NOAC’s naar Trombosedienst
• Brief antistollingswissel naar huisarts

 

Eerste afgifte voor 15 dagen

• Check artsenverklaring
• Check lijst combinaties
• Check richtlijn 1e uitgifte begeleiding in AIS
• Praktische tips bij 1e uitgifte gesprek:
  • geef voor maximaal 15 dagen mee
  • maak, indien aanwezig, gebruik van de spreekkamer
  • zorg voor een open communicatie, waarbij ruimte is voor vragen
  • benadruk het belang van het correct gebruik van de middelen
  • leg uit dat de omgeving op de hoogte dient te zijn van het gebruik van de NOAC
  • benadruk de therapietrouw, maar ook de melding bij geen gebruik van de NOAC.

Achtergrond:
bij de behandeling met NOAC’s is therapietrouw essentieel, maar bij het behandelen van evt. complicaties is het ook essentieel om te weten of de NOAC echt gebruikt wordt. Probeer dit bij de EUB duidelijk over te laten komen. Mensen vertellen niet graag dat ze iets wat is voorgeschreven niet gebruiken, dus zorg voor hoge noodzaak met een lage drempel om het te vertellen.

 

Tweede afgifte voor 2,5 maand

• Check richtlijn 2e uitgifte begeleiding in AIS
• Praktische tips bij 2e afgifte gesprek:
  • Geef voor maximaal 75 dagen mee
  •  Vraag bij niet aansluitend gebruik, wanneer er begonnen is met de therapie
  • Vraag, wanneer er weer een afspraak bij de eerste voorschrijver van de NOAC is

Achtergrond:

te laat komen voor de TU kan duiden op therapie ontrouw, maar wellicht heeft de gebruiker eerst 3 dagen nagedacht voordat begonnen is met de NOAC. Voor het belang van de behandeling en de laagdrempeligheid van de apotheek is het belangrijk dat niet meteen begonnen wordt met de opmerking: ”Te laat, dus niet therapietrouw!” Vragen naar de startdatum helpt het gesprek beter op gang. Uiteraard is het net als bij de EUB belangrijk dat er op de therapietrouw gewezen wordt en ook nogmaals op het melden van ontrouw of ongebruik.

 

Derde en volgende afgifte voor 3 maanden

 

 

Indien de patiënt in zorg was bij Trombosedienst, belt hij/zij zelf naar Trombosedienst voor afspraak conversie. Voorafgaand aan deze afspraak gaat patiënt naar apotheek voor 1e afgifte.

Bij overgang van VKA’s naar NOAC’s: 

• Controle INR voor conversie
• Instructie over start NOAC’s aan patiënt
• Bericht aan apotheek over antistollingswissel
• Dossier Trombosedienst wordt gesloten.

 

Specialist schrijft voor en controleert het eerste jaar, daarna wordt terugverwezen naar huisarts voor verdere medicatiebegeleiding.

 

Calamiteiten:
Lichte tot milde bloeding - geen spoed: 

1. lokale hemostase maatregel toepassen 
2. hechten indien nodig 
3. patiënt gaat pas weg als bloeding gestopt is 
4. overleg met ziekenhuis en patiënt insturen als bloeding niet stopt 
5. goede afspraken maken in geval van nabloeding 
6. Indien bloedingsrisico geweken: normale dosis NOAC en thrombocytenaggregatie hervatten 
7. Vit K antagonist eventueel op geleide INR hervatten 

 

Ernstige bloedingen - spoed 
(alle zichtbare bloedingen gepaard gaande met een systolische bloeddruk ≤ 90 mmHg): 

1. overleg met ziekenhuis 
2. patiënt insturen 

Lichte tot milde bloeding - geen spoed: 

1. lokale hemostase maatregel toepassen 
2. hechten indien nodig 
3. patiënt gaat pas weg als bloeding gestopt is 
4. overleg met ziekenhuis en patiënt insturen als bloeding niet stopt 
5. goede afspraken maken in geval van nabloeding 

 

Ernstige bloedingen - spoed 
(alle zichtbare bloedingen gepaard gaande met een systolische bloeddruk ≤ 90 mmHg): 

1. overleg met ziekenhuis 
2. patiënt insturen 

1. In de uitwerking van de Regionale Richtlijn Antistolling is uitgegaan van de LSKA en vastgesteld welke afspraken in aanvulling op de LSKA gemaakt dienen te worden om veilige behandeling met NOAC’s in de regio te kunnen leveren. Landelijke Standaard Ketenzorg Antistolling voor de eerste- en tweedelijnszorg. Opgesteld door CBO, november 2012 met FNT, NVK, NIV, NMT, NHG, NVN, NVA, KNMP, NVZA, NVvC, NVvH, Verenso, De Hart&Vaatgroep Landelijke Standaard Ketenzorg Antistolling eerste- en tweede lijn (LSKA).
2. Leidraad begeleide introductie nieuwe orale antistollingsmiddelen van de Werkgroep NOAC’s van de wetenschappelijke verenigingen en Orde van Medisch Specialisten.
3. Bij inhoudelijke vragen wordt de Hematologieklapper van het LUMC geconsulteerd: www.hematologieklapper.nl.
4. De NHG-Standaard Atriumfibrilleren is toegevoegd.
5. De ACTA Richtlijn 2013 t.b.v. tandheelkundige aspecten

 

Deze afspraak is in 2014 gemaakt op initiatief van het FarmacoTherapeutisch Transmuraal Overleg, onder verantwoordelijkheid van de Stichting Transmurale Zorg Den Haag eo. Een herziening van deze afspraak staat gepland voor de zomer van 2016. Een complete lijst van deelnemers is te vinden in de toelichting op deze afspraak. Contactpersoon voor deze afspraak is Rolien de Jong.

Het stroomschema van deze afspraak is in te zien in dit pdf bestand. De toelichting bij deze afspraken is hier te vinden. Bovendien is zowel de afspraak als de toelichting hierop terug te vinden op de website van de Stichting Transmurale Zorg Den Haag eo.