voor pdf versie klik hier
Algemeen
De meest voorkomende vormen van neuropathische pijn zijn:
• Diabetische polyneuropathie
• Entrapment syndroom
• Fantoompijn
• Neuroompijn
• Postherpetische neuralgie
• Trigeminusneuralgie
Adviezen
• Het effect van farmacotherapeutische behandeling bij neuropathische pijn is matig.
• Voor een betrouwbare beoordeling van het effect, dienen de geneesmiddelen minimaal één maand gebruikt te worden.
• Effect neemt vaak toe in de loop van enkele maanden.
• Licht patiënt in over wijze van werking van de middelen en toedieningschema met het oog op het verwachtingspatroon van de patiënt.
• Medicatie bij voorkeur ’s avonds innemen i.v.m. bijwerkingen.
• Verlaag bij een goede respons de onderhoudsdosering geleidelijk tot het niveau van voldoende pijnstilling.
• Bij ouderen en bij ervaren bijwerkingen: start met lage dosering en verhoog de dosering langzaam.
• Vitamine B12 tekort kan neuropathie veroorzaken. Controleer op symptomen van vitamine B12 tekort bij gebruik metformine.
• Bij gebruik opiaatagonist voeg osmotisch werkend laxans toe en zonodig anti-emeticum n eerste week.
• Capsaïcine crème 3-4 dd 0,25-0,75 mg/g is als adjuvans te overwegen bij postherpetische neuralgie en diabetische polyneuropathie.
Diagnostiek:
1. Heeft de pijn één of meer van de volgende kenmerken?
Algemeen
De meest voorkomende vormen van neuropathische pijn zijn:
• Diabetische polyneuropathie
• Entrapment syndroom
• Fantoompijn
• Neuroompijn
• Postherpetische neuralgie
• Trigeminusneuralgie
Adviezen
• Het effect van farmacotherapeutische behandeling bij neuropathische pijn is matig.
• Voor een betrouwbare beoordeling van het effect, dienen de geneesmiddelen minimaal één maand gebruikt te worden.
• Effect neemt vaak toe in de loop van enkele maanden.
• Licht patiënt in over wijze van werking van de middelen en toedieningschema met het oog op het verwachtingspatroon van de patiënt.
• Medicatie bij voorkeur ’s avonds innemen i.v.m. bijwerkingen.
• Verlaag bij een goede respons de onderhoudsdosering geleidelijk tot het niveau van voldoende pijnstilling.
• Bij ouderen en bij ervaren bijwerkingen: start met lage dosering en verhoog de dosering langzaam.
• Vitamine B12 tekort kan neuropathie veroorzaken. Controleer op symptomen van vitamine B12 tekort bij gebruik metformine.
• Bij gebruik opiaatagonist voeg osmotisch werkend laxans toe en zonodig anti-emeticum n eerste week.
• Capsaïcine crème 3-4 dd 0,25-0,75 mg/g is als adjuvans te overwegen bij postherpetische neuralgie en diabetische polyneuropathie.
Diagnostiek:
1. Heeft de pijn één of meer van de volgende kenmerken?
Branderig: Ja/Nee
Pijnlijk koude gevoel: Ja/Nee
Elektrische schokken: Ja/Nee
2. Gaat de pijn gepaard met één of meer van de volgende symptomen in hetzelfde gebied?
Tintelingen: Ja/Nee
Prikken: Ja/Nee
Doof gevoel: Ja/Nee
Door arts in te vullen:
3. Is de pijn gelokaliseerd in een gebied waar het lichamelijk onderzoek één of meer van de volgende kenmerken vertoont?
3. Is de pijn gelokaliseerd in een gebied waar het lichamelijk onderzoek één of meer van de volgende kenmerken vertoont?
Hypo-esthesie bij aanraking: Ja/Nee
Hypo-esthesie bij prikken: Ja/Nee
Hypo-esthesie bij prikken: Ja/Nee
4. Wordt de pijn in het pijnlijke gebied veroorzaakt of verergerd door:
Wrijven: Ja/Nee
Ja = 1 punt Nee = 0 punten
Er is sprake van neuropathische pijn bij een score van ≥ 4
FARMACOTHERAPIEAFSPRAKEN neuropathische pijn
Trigeminusneuralgie
Stap 1. anti-epileptica
-
carbamazepine: 2 dd 100 mg, elke 1-2 weken verhogen met 100 mg, max.1200 mg (3 x 400 mg)
n.b.: bij voldoende resultaat geleidelijk afbouwen in minimaal 1 week.
Bij onvoldoende effect verwijzen naar 2e lijn.
Diabetische neuropathie:
Stap 1. Start met TCA
Bij onvoldoende effect verwijzen naar 2e lijn.
Diabetische neuropathie:
Stap 1. Start met TCA
-
amitriptyline*: 1 dd 25 mg (’s avonds), max. 100 mg. > 65 jaar 1 dd 10 mg, max. 100 mg
n.b. bij onvoldoende effect verhoog met 25 mg elke 1-2 weken, max.100 mg
Cave: cardiovasculair risico, anticholinerge bijwerkingen.
Bij onvoldoende effect ga over op stap 2.
Stap 2. Stap over op anti-epileptica
Cave: cardiovasculair risico, anticholinerge bijwerkingen.
Bij onvoldoende effect ga over op stap 2.
Stap 2. Stap over op anti-epileptica
-
carbamazepine*: 1-2 dd 200 mg, verhogen tot max. 2 dd 400 mg retard, ouderen starten met 2 dd 100 mg
n.b.: bij voldoende resultaat geleidelijk afbouwen in minimaal 1 week.
Bij onvoldoende effect ga over op stap 3.
Stap 3. Toevoegen:
Bij onvoldoende effect ga over op stap 3.
Stap 3. Toevoegen:
-
duloxetine: 1 dd 60 mg, evt. verhogen naar 1 dd 120 mg
Bij onvoldoende effect verwijzen naar 2e lijn.
Andere vormen van neuropatische pijn
Stap 1. Start met TCA
Andere vormen van neuropatische pijn
Stap 1. Start met TCA
-
amitriptyline*: 1 dd 25 mg (’s avonds), max. 100 mg. > 65 jaar 1 dd 10 mg, max. 100 mg
n.b. bij onvoldoende effect verhoog met 25 mg elke 1-2 weken, max. 100 mg
Cave: cardiovasculair risico, anticholinerge bijwerkingen.
Bij onvoldoende effect ga over op stap 2.
Stap 2: Stap over op anti-epileptica
Cave: cardiovasculair risico, anticholinerge bijwerkingen.
Bij onvoldoende effect ga over op stap 2.
Stap 2: Stap over op anti-epileptica
-
gabapentine: 1-3 dd 300 mg, zonodig verhogen 300 mg per dag, max. 3 dd 1200 mg
-
pregabaline: 2 dd 75 mg, zonodig na 1 wk verhogen tot 300 mg dd, zonodig na 1 week verhogen tot max. 600 mg
n.b.: geleidelijk afbouwen in minimaal 1 week. Pijnvermindering na 1-3 weken.
Bij onvoldoende effect ga over op stap 3.
Stap 3: Toevoegen opiaatagonist
Bij onvoldoende effect ga over op stap 3.
Stap 3: Toevoegen opiaatagonist
-
tramadol*: 3-4 dd 50-100 mg, max. 400 mg per dag
Indien ingesteld:
-
tramadol retard*: 2 dd 50-100 mg, max. 2 dd 200 mg
-
morfine, oxycodon*: op geleide van effect
-
fentanyl pleister*: op geleide van effect
*off-label use