HNP

Goede afstemming van beleid tussen 1e en 2e lijn, met speciale aandacht voor snelle doorstroming van patiënten die in aanmerking komen voor verwijzing naar de 2e lijn.
Voorkomen onnodige diagnostiek en verwijzingen.

LRS:
Lumbosacraal radiculair syndroom: radiculaire pijn in één been, al dan niet met andere prikkelingsverschijnselen en neurologische uitvalsverschijnselen van de aangedane lumbosacrale zenuwwortel(s). LRS gaat vaak gepaard met lagerugpijn, maar beenklachten staan op de voorgrond. Typerend voor radiculaire pijn is uitstraling in één been, tot in het onderbeen, scherp van karakter, gelokaliseerd in het verzorgingsgebied van betreffende zenuwwortel (‘dermatomaal patroon’). De oorzaak van LRS is irritatie van of compressie op de zenuwwortel, meestal door een discushernia.

Bij afwezigheid alarmsignalen uitgaan van discushernia als oorzaak van het LRS. LRS wordt meestal veroorzaakt door een discushernia.

Anamnese LRS 

• tijdstip ontstaan (rugpijn en beenpijn)
• acuut – geleidelijk
• beenpijn v. rugpijn
• traject uitstraling (1 specifiek dermatoom?)
• ernst van pijn (VAS) en pijnstillergebruik
• houdingsafhankelijk
• hoesten, niezen, persen
• sensibiliteit
• kracht
• mictie/defaecatie
• rijbroek anaesthesie
• invloed op dagelijks functioneren
• Invloed op nachtrust
• werk/ ziektewet
• progressie v. verbeterings tendens
• wens van patiënt m.b.t. diagnostiek/behandeling
   

Maligniteit

• begin klachten na 50e levensjaar
• continue pijn onafhankelijk van houding of bewegen
• nachtelijke pijn
• pijn in beide benen
• uitgebreide neurologische uitvalsverschijnselen
• algehele malaise
• maligniteit in de voorgeschiedenis
• onverklaard gewichtsverlies
• verhoogde BSE

Cauda-equinasyndroom

• rijbroek anesthesie
• ongewild urineverlies of fecesverlies; blaasretentie
• afwezige sfinceterreflex
• plotseling sterk toenemend verlies van spierkracht, pijn of neuro-logische uitval, in beide benen.

Epiduraal abces

• koorts

Voorlichting

• Oorzaak van de klachten is prikkeling van een zenuwwortel in de rug, meestal een hernia
• Prikkeling en klachten verdwijnen meestal zonder specifieke maatregelen (70% spontane verbetering, binnen 1 jaar 90% volledig herstel).
• Laat patient indien mogelijk in beweging blijven  doorgaan met dagelijkse activiteiten; enkele uren bedrust kunnen verlichting geven, maar bedrust draagt niet bij aan een sneller herstel.
• Na 6 weken valt bij onvoldoende verbetering c.q. persisterende pijn verwijzing te overwegen om te laten beoordelen of een chirurgische ingreep aangewezen is. (*)
• Adviseer patient direct contact op te laten nemen bij cauda equinasymptomen
• Geef patient instructie hoe te handelen bij optreden van ernstige dan wel toenemende parese

 

Behandeling
Niet medicamenteuze behandeling
Overweeg na enige weken verwijzing naar oefen- of fysiotherapeut wanneer intensievere activerende begeleiding nodig is.

Medicamenteuze behandeling
Schrijf zo nodig pijnstillers voor volgens stappenplan

1. Paracetamol tot 4 x 1000 mg
2. NSAID’s: Ibuprofen (tot 3 x 600 mg) of Diclofenac (tot 4 x 50 mg)
3. Lyrica 2 x 75 mg ophogen tot max.. 2 x 300 mg
4. Morfine (langwerkend preparaat volgens opklimmend schema, 2 x 10 mg laxans toevoegen; bij voorkeur Paracetamol of NSAID handhaven). Bij voorkeur geen Tramadol i.v.m. risico op blaasretentie

 

Controles

• frequentie afhankelijk van ernst van de klachten, na 1 week en na 4 weken
• vervolg beloop aan de hand van de pijn, motorische uitval en proef van Lasègue
• leg bij laatste controle de ernst van de nog aanwezige neurologische uitvalsverschijnselen vast met het oog op recidieven

Verwijzing bij minimaal 6 weken bestaande pijn tenzij er indicatie is voor (semi)spoed

Spoedverwijzing

• bij Cauda Equina Syndroom
• bij koorts
• bij algemene malaise

Semi-spoedverwijzing na overleg neuroloog
Aanwezigheid alarmsignalen.

Verwijzen na overleg neuroloog binnen 1 à 2 weken

• Bij toenemnde parese
• bij heftige, niet te bestrijden (been)pijn ondanks adequate analgetica
• bij twijfels over oorzaak (m.a.w. geen discusproblemen) bij:
• patiënten > 50 jaar, en/of
  > maligniteit in voorgeschiedenis en/of
  > nachtelijke pijn/toenemende pijn bij liggen
• bij toenemende sensibele uitval
• patiënt met: - uitstralende pijn in het been al of niet met rugklachten
• LRS

• Tijdstip ontstaan klachten
• Karakter en ernst van de pijn
• Reactie op medicijnen
• Motorische en sensibele uitval
• Mictieproblemen
• Medicijnlijst (ook alle gebruikte pijnmedicatie)
• Relevante voorgeschiedenis
• Allergiën
• Contra-indicaties MRI diagnostiek

Patiënt wordt binnen een week gezien. Neuroloog laat een MRI maken en zorgt er indien nodig voor dat de patiënt binnen 2 weken door de neurochirurg wordt gezien.

 

Bronnen: werkafspraak MCC Leeuwarden, NHG-standaard Lumbosacraal radiculair syndroom (2005), richtlijn ”Lumbosacraal Raduculair Syndroom (2008) van de Nederlandse vereniging van
neurologen

Deze werkafspraak is samengesteld door P. Oomes en J. Schipper (neurologen), J.W. Hoving (Verpleegkundig Specialist neurologie), N.M. Damman en J. Grasmeijer (huisartsen)

Versie september 2012