Doel

Gezondheidswinst door verbetering van de diagnosestelling Hartfalen. Tijdige en optimale behandeling met name om progressie te beperken en behandelbare oorzaken op te sporen.
Verbeteren van de taakverdeling cardioloog en huisarts in 1) diagnostiek, 2) behandeling, 3) monitoring (vermindering van ontsporing die tot opnames leiden.
Expertise van eerste lijn vergroten, waarbij begeleiding van HF patiënten goed door PO-er gedaan kan worden.

Definitie hartfalen

NHG definitie
Hartfalen is een klinisch syndroom gekarakteriseerd door afname van het inspannings-vermogen veroorzaakt door verminderde hartfunctie, hetgeen blijkt uit het optreden van dyspnoe of moeheid bij een voor de patiënt normale of geringe inspanning of zelfs in rust.

Opmerking
Met hartfunctie wordt zowel de systolische als de diastolische functie bedoeld.

NYHA classificatie Hartfalen

Klasse 1	Geen klachten (wel: at risk)
Klasse 2	Klachten bij normale inspanning.
Klasse 3	Klachten bij minder dan normale inspanning.
Klasse 4	Klachten in rust.

ACC/AHA stadia van hartfalen

Stadium A	Hoog risico voor ontwikkelen hartfalen. Nog geen structurele of functionele afwijkingen. Geen tekenen of symptomen van hartfalen. (bijv hypertensie, DM, chemokuren)
Stadium B	Al ontwikkeld structureel hartziekte, sterk geassocieerd met ontwikkeling hartfalen, maar nog geen tekenen of symptomen van hartfalen. (bijv LVH, mitralisklepinsufficientie of aortaklepstenose)
Stadium C	Symptomatisch hartfalen met onderliggend structureel hartziekte
Stadium D	Gevorderd structureel hartziekte en hartfalensymptomen in rust ondanks maximale medicamenteuze behandeling

Beperkte diagnostiek

Diagnostiek vroeg verrichten om snel adequate behandeling in te stellen.

Diagnostiek	Commentaar
Anamnese en L.O. + voorgeschiedenis / co-morbiditeit	Conform NHG standaard b.v.:HT/ MI/ DM/ chemother / atherosclerose
Aanvullend onderzoek:
Laboratorium	NT-proBNP, Hb, kreatinine, K, Na ( TSH op indicatie). Overweeg uitgebreider lab (zie onder verwijzing)
Bij afwijkingen lab	Evt. X-thorax
Vervolgens
Diagnose verwerpen
Diagnose aanhouden	Verwijzen
Diagnose voldoende zeker	Expectatief beleid, proefbehandeling, of nader onderzoek Vitale patiënt: verwijzen naar poli Cardiologie Anders: op klinische gronden een behandeling starten.

Echo onderzoek

Bij het nader onderzoek neemt de echocardiografie een belangrijke plaats in. Met de huidige techniek geldt dit als de gouden standaard voor de diagnose.
In de regio Hoogeveen wordt een Echo niet beschouwd als 1e lijns onderzoek.
Dit vindt plaats na verwijzing naar de cardioloog

Indicaties	Commentaar
Twijfel aan het bestaan van hartfalen
Twijfel aan het type	Systolisch ←→ diastolisch.
Uitsluiten van klepvitia	Bij in beginsel operabele patiënten.
Uitslag
Interpretatie van de echogegevens

Verwijzing: poli cardiologie

Commentaar

Ondersteuning bij diagnostiek Bedenk dat bij een lage geschatte kans op HF de opbrengst laag is (bijvoorbeeld alleen oedeem aan de benen, zonder dyspnoe; een normale X-thorax en NT pro-BNP sluiten HF zelfs nagenoeg uit).

Niet bereikt behandeldoel Maak hierbij een afweging tussen de vitaliteit van de patiënt en het nut van eventuele interventies

Gegevens, mee te sturen

Laboratorium Bij voorkeur is reeds gedaan: Hb/MCV, K, Na, glucose, ureum’, (1 zie onder) kreatinine + klaring, ALAT, YGT, lipiden, TSH en NT-proBNP

X-thorax

ECG wordt bij ieder polibezoek gemaakt Oude ecg’s zijn waardevol. ( svp meesturen, indien niet in Bethesda gemaakt).

Familiegeschiedenis Relevante gegevens

Opmerking
1 Het ureumgehalte wordt door cardiologen wel gebruikt als maat voor de hydratietoestand

Preventieve behandeling

Behandeling Commentaar

Leefstijl interventies

Tensie goed instellen en controleren Hypertensiebehandeling helpt ontstaan en progressie van HF te verminderen (voorkomen / vertragen van LVH).
(Tensie controle en instelling kan heel goed door PO-er gebeuren).

ACE-remming bij postinfarct patiënten Dit zal door de cardioloog reeds gestart zijn.

Preventie van complicaties door embolie Coumarines dan wel salicylaten. Alleen instellen op coumarines op indicatie en dus in overleg met cardioloog.

Causale behandeling

Behandeling
Coronair interventie
Hartklepinterventie
Ritmebehandeling

Symptomatische behandeling HF met systolische disfunctie

(perifeer oedeem, longoedeem,CVD verhoging)

Niet medicamenteus	Commentaar
Leefstijl interventies NaCI beperking Vochtbeperking	Tot 3 g dd. Cave toename intake bij start diuretica

Medicamenteus

Indicatie	Middel	Opmerking
Stap 1 Afhankelijk van ernst klachten	Lisdiurecticum of ACEI
Stap 1a Als klachten mild zijn (klasse 1-2	ACEI (anders dan NHG-standaard)	In alle graden van ernst hebben ACEI’s effect op overleving. Angiotensine antagonisten (AA) zijn minder onderzocht voor indicatie HF, maar zijn wel het alternatief bij intolerantie voor ACEI. Enalapril tot 20 mg 2dd of Lisinopril tot 20 mg 1 dd. Na starten (of toevoegen) van ACEI na 1-2 wk kreatinine + K controle.
Stap 1b Ernstiger klachten Als klachten-verlichting op korte termijn wenselijk is. ( klasse 3-4)	Diureticum	Indien thiazide gebruikt werd, dit staken. Keuze furosemide. Bumetanide wordt beter geresorbeerd, hetgeen bij ernstig HF (verminderde resorptie) wel van belang kan zijn: overschakelen kan dan dus zin hebben. Indien toegevoegd aan ACEI zeer laag starten (ACEI kan dan doorgebruikt worden).
Als gestart is met diureticum	Stap 2 ACEI toevoegen	Bij toevoeging aan lisdiureticum laag starten. Bijvoorbeeld enalapril 2,5 mg 1dd. verhogen tot 2dd 20 mg.
Klinisch stabiel Geen verbetering	Stap 3 Betablokker toevoegen Nadere diagnostiek cardioloog	Voorzichtige instelling (step-up) volgens titratiemethode (zie laatste pagina)
Systolische disfunctie met nog steeds klasse 3-4 klachten in plaats van toevoegen digoxine	Stap 4 Aldosteron antagonist toevoegen	Gunstig effect bewezen op overleving en klachten bij relatief jonge patiënt met ernstig HF. Cave: hyperkaliaemie! K controle en zn ACEI of spironolacton aanpassen.
Ernstig HF (en uiteraard bij AF en pols > 60).	Stap 5 Digoxine toevoegen, als niet is gekozen voor bètablokker	Geen effect op overleving aangetoond. Wel minder opnames.
Klachten vermindering in terminaal stadium of als andere middelen niet verdragen worden, (bij angina pectoris altijd geïndiceerd).	Stap 6 Nitraat toevoegen	Enig effect op prestaties en klachten, niet op overleving. Isosorbide-mononitraat met gereguleerde afgifte 1dd 25, 50, 100 of 120 mg.

Opmerkingen

* Bij stappen 4 en 5 is een echografische diagnose een voorwaarde.
Van de ACEI’s komt hier captopril niet meer voor. Nog steeds een goed en ruim onder-zocht middel maar nadeel van 3 dd doseren.
Bij stabiele situatie kan eventueel geprobeerd worden de diuretica terug te titreren. Eventueel kan lisdiureticum dan worden vervangen door een thiazidediureticum. Van de thiaziden heeft hydrochloorthiazide de voorkeur. Chloorthalidon geeft meer kans op hypokaliëmie.
In het algemeen bedacht zijn op: hyponatriaemie en hypokaliaemie.
Staken van andere medicatie:
1) NSAID’s zijn relatief gecontraïndiceerd, vooral bij ACEI.
2) Voorschrijven van antiaritmica bij hartfalen met cardioloog overleggen.
Kalium: streven naar spiegel > 4.0. Anders spironolacton toevoegen. Bij spiegel 3,5: Kalium durettes toevoegen. Dieet advies. Ook magnesium bepalen.

Symptomatische behandeling HF zonder systolische disfunctie

Op grond van anamnese en lichamelijk onderzoek zijn deze diagnosen minder makkelijk te stellen. Echocardiografie is dan een goede ondersteuning.
Deze patiënten moeten een keer geëvalueerd zijn door een cardioloog. Van belang zijn o.m. hypertensie, diabetes en oude infarcten.

Diastolische disfunctie
30% van alle HF (vnl vrouwen op hogere leeftijd). Bijvoorbeeld door starre hypertrofische ventrikelwand. De diastolische vulling wordt bij een starre ventrikel sterk afhanke¬lijk van een goede atrium functie. Het vermoeden op diastolische disfunctie kan rijzen bij bijvoorbeeld een hypertensiepatiënt, vaak zonder oedeem, met moeheidsklachten of dyspneu d’effort. Hypertensie is een veel voorkomende oorzaak. De symptomatische behandeling is analoog aan nevenstaand schema. Na stabilisering van de ergste symptomen wordt gestreefd naar verbetering van de diastolische vulling door frequen¬tieverlaging (met bètablokker) en verbetering van de compliance (met verapamil). Diuretica zijn geïndiceerd, maar let op ondervulling. Van geen van deze middelen is de effectiviteit bewezen.

Rechterkamer disfunctie
Meest voorkomend is het cor pulmonale. Vaak als gevolg van COPD of door (recidive-rende) longembolieën. Symptomatische behandeling met lisdiuretica, spironolacton en digoxine.

Interpretatie NT- pro BNP uitslagen

< 125 pg/ml HF onwaarschijnlijk (NPV 98 %)

125 – 500 pg/ml Grijs gebied. Mogelijke oorzaken:
HF (niet uitgesloten); gestoorde nierfunctie; HT; anemie; lich. Inspanning; hoge zoutinname; hogere leeftijd: (5080 jr) bovengrens ref. gebied verschuift van 125 → 500 pg/ml

> 500 pg/ml chron. HF waarschijnlijk

> 300 pg/ml acuut HF mogelijk

acuut HF waarschijnlijk

> 450 pg/ml < 50 jr.

> 900 pg/ml 50-75 jr.

> 1800 pg/ml > 75 jr.

Storende factoren NT - pro BNP

Verhoogd ook bij:

Nierfalen (overvulling, gestoorde klaring, cardiale disfunctie).
Hypertensie; kleplijden; anemie (door groter plasmavolume), ischemie, hoge zoutinname (hogere waarden dan bij lage inname),
Lichamelijke inspanning (vóór bloedafname).

Verlaagd bij: Obesitas

Controles en begeleiding

Controles Commentaar

Cardioloog
Voor diagnostiek en uittritreren medicatie vindt geregelde controle plaats
Eventueel terugverwijzen naar 1e lijn, wanneer uitgetritreerde patiënt ½ jaar stabiel is.

Huisarts / PO-er

Klachten, therapietrouw, gewicht, tensie, pols en educatie Voor patiënten die neiging hebben te
ontsporen kan het zeer zinvol zijn een praktijkondersteuner (of wijk¬verpleegkundige)
in te schakelen voor geprotocolleerde controles, met name bij klasse 1-2.

Lab K, Na, kreat +klaring, ureum.
Een initieel laag Na is prognostisch een slecht teken. Een laag Na bij gebruik diureticum kan wijzen op overdosering. Dan diureticum verlagen en nadruk leggen op vochtbeperking.

Titratie schema

Bron en samenstellers

Bronnen: werkafspraak MCC Zwolle, NHG standaard M 51, febr 05

Deze werkafspraak is samengesteld door A.M. Ng-A-Tham en F.J. ter Steege (huisartsen) en R.de Vries en M. v.d. Wielen (cardiologen)

Versie september 2011

	Commentaar
Ondersteuning bij diagnostiek	Bedenk dat bij een lage geschatte kans op HF de opbrengst laag is (bijvoorbeeld alleen oedeem aan de benen, zonder dyspnoe; een normale X-thorax en NT pro-BNP sluiten HF zelfs nagenoeg uit).
Niet bereikt behandeldoel	Maak hierbij een afweging tussen de vitaliteit van de patiënt en het nut van eventuele interventies
Gegevens, mee te sturen
Laboratorium	Bij voorkeur is reeds gedaan: Hb/MCV, K, Na, glucose, ureum’, (1 zie onder) kreatinine + klaring, ALAT, YGT, lipiden, TSH en NT-proBNP
X-thorax
ECG wordt bij ieder polibezoek gemaakt	Oude ecg’s zijn waardevol. ( svp meesturen, indien niet in Bethesda gemaakt).
Familiegeschiedenis	Relevante gegevens

Behandeling	Commentaar
Leefstijl interventies
Tensie goed instellen en controleren	Hypertensiebehandeling helpt ontstaan en progressie van HF te verminderen (voorkomen / vertragen van LVH). (Tensie controle en instelling kan heel goed door PO-er gebeuren).
ACE-remming bij postinfarct patiënten	Dit zal door de cardioloog reeds gestart zijn.
Preventie van complicaties door embolie	Coumarines dan wel salicylaten. Alleen instellen op coumarines op indicatie en dus in overleg met cardioloog.

< 125	pg/ml	HF onwaarschijnlijk (NPV 98 %)
125 – 500	pg/ml	Grijs gebied. Mogelijke oorzaken: HF (niet uitgesloten); gestoorde nierfunctie; HT; anemie; lich. Inspanning; hoge zoutinname; hogere leeftijd: (5080 jr) bovengrens ref. gebied verschuift van 125 → 500 pg/ml
> 500	pg/ml	chron. HF waarschijnlijk
> 300	pg/ml	acuut HF mogelijk
		acuut HF waarschijnlijk
> 450	pg/ml	< 50 jr.
> 900	pg/ml	50-75 jr.
> 1800	pg/ml	> 75 jr.

Controles	Commentaar
Cardioloog Voor diagnostiek en uittritreren medicatie vindt geregelde controle plaats	Eventueel terugverwijzen naar 1e lijn, wanneer uitgetritreerde patiënt ½ jaar stabiel is.
Huisarts / PO-er
Klachten, therapietrouw, gewicht, tensie, pols en educatie	Voor patiënten die neiging hebben te ontsporen kan het zeer zinvol zijn een praktijkondersteuner (of wijk¬verpleegkundige) in te schakelen voor geprotocolleerde controles, met name bij klasse 1-2.
Lab	K, Na, kreat +klaring, ureum. Een initieel laag Na is prognostisch een slecht teken. Een laag Na bij gebruik diureticum kan wijzen op overdosering. Dan diureticum verlagen en nadruk leggen op vochtbeperking.