Hart en Vaat Riscicomanagement DEEL I en II

Primaire preventie	Behandelen van risicofactoren zonder dat er symptomen of tekenen van HVZ zijn.
Secundaire preventie	Behandelen van risicofactoren bij aangetoonde niet noodzakelijkerwijs symptomatische HVZ. Toelichting: Er is voor gekozen om ook met aanvullend onderzoek aangetoond niet symptomatisch vaatlijden als secundaire preventie te behandelen.
Cockcroft klaring	(140-leeftijd) x gewicht/72x serumcreatinine. Bij vrouwen x 0.85. Normaalwaarde >100 ml/min. Mild gestoord 40-60 ml/min. Ernstig gestoord <10 ml/min.
Acuut coronair syndroom	Onstabiele angina pectoris en/of myocard infarct.
Metabool syndroom	Indien 3 of meer van onderstaande items aanwezig:
1 Middelomtrek	>88 cm bij vrouwen en >102 cm bij mannen.
2 Triglyceride	Nuchter bepaald >1,7 mmol/l.
3 HDL-chol	<1,3 mmol/l bij vrouwen <1,0 mmol/l bij mannen
4 Bloeddruk	>130/85 mmHg
5 Glucose	Nuchter plasma glucose >6,1 mmol/l.
BMI	Body Mass Index = Quetelet Index.
CABG	Coronaire angiobypass graft.
DM	Diabetes mellitus
HVZ	Hart- en Vaatziekten door atherosclerose.
ICVA	Ischeamisch Cerebro Vasculair Accident
PTA	Percutane Transluminale Angioplastiek
PCI	Percutane Coronaire Interventie
PTCA	Percutane Transluminale Coronaire Angioplastiek
TIA	Transient Ischeamic Attack

Zonder bekend vaatlijden is risico-inventarisatiemeting nuttig bij één of een combinatie van de volgende groepen
Risico-inventarisatie bij	Commentaar
Symptomen	Symptomen passend bij HVZ
DM	Risico op vaataccident is even groot als bij mannen en vrouwen die al HVZ belast zijn. Behandelen als secundaire preventie volgens NHG. standaard
Hypertensie
Obesitas
Roken
Verdenking metabool syndroom
Belaste familie	Bij familiaire premature atherosclerose of familiaire hypercholesterolemie.
Anamnese en onderzoek	Risico-inventarisatie
Leeftijd	Hoe ouder hoe hoger risico. Hypertensie behandelen onafhankelijk van de leeftijd. Bij <5 jaar levensverwachting geen primaire preventie.
Geslacht	Meer risico bij mannen en bij postmenopauzale vrouwen.
Familie	Belastend bij HVZ <60 jaar bij 1e graads familie.
Roken	Verhoogt evident het cardiovasculair risico, als enige risico geen reden voor primaire preventie.
Medicatie	Vragen naar reeds gestarte behandeling van hypertensie, lipiden, DM. Cave gebruik steroïden (geven hypertensie en DM).
Dieet	Eetpatroon, zoutgebruik, drop.
Beweging	Zittende leefstijl? Beweging, sport?
Lengte en gewicht	BMI = G/Lengte² Verhoogd risico bij obesitas: >30 kg/m2 en of buikomvang >88 cm bij vrouwen en >102 cm bij mannen.
Bloeddruk (RR)	Zittend in rust 2x meten en gemiddelde nemen. Indien te hoog: na 24 uur meting herhalen. Links en rechts meten.
Definitie hypertensie	RR systolisch >40 mmHg
Behandelindicatie	Als primaire preventie behandelen: Bij 2 of maximaal 3 risicofactoren starten bij RR systolisch >140. Bij 3 of meer risicofactoren starten bij RR systolisch >130.
Aan te vragen Laboratoriumonderzoek
Lipiden (totaal chol. HDL, LDL en triglyceriden)	Nuchtere lipidenspectrum bepalen (vanaf 24 uur niets gebruiken). Niet <3 maanden na een pneumonie, operatie, ongeval, e.d. meten: de lipiden kunnen passagère verlaagd zijn. Bij primaire preventie uitgaan van de Totaal chol/HDL chol ratio.
Behandelindicatie	Zie tabel NHG: standaard januari 2006 cardiovasculair risicomanagement.
Glucose
Diagnostiek	Diagnose DM alleen stellen na 2x meten in veneus plasma in het laboratorium; bij verhoogde waarden HbA1c. Indien gestoord dan na 3 maanden herhalen.

Diagnostiek	Nuchter glucose veneus)	Niet nuchter
Normaal	<6,0	<7,8
Gestoorde tolerantie*	6,1-6,9	7,8-11,0
DM*	>7,0	>11,0
*Behandelindicatie	Indien er sprake is van een niet normale glucose.
Streefwaarden	Nuchter glucose capillair )	HbA1c
Optimaal ingesteld	<7,0	< 7 ,0 %

Eventueel aanvullend lab onderzoek
TSH, ALAT, gammaGT	Eenmaal bij dyslipidemie.
Kreatinine	Bij hypertensie.
Urine	Sediment en microalbumine.
Opmerking
Er is mogelijk sprake van secundaire hypertensie bij kreatinine >120 mmol/l of Cockcroft klaring <60 ml/min, proteïnurie (>0,5 g/dag of >300 mg albuminurie/dag), erythrocyturie en bij hypokaliëmie. Dan is er een indicatie voor een consult internist en behandeling als secundaire preventie. Bij micro-albuminurie (3,0 30,0 mg albuminurie/mmol kreatinine, of 30-300 mg albuminurie/dag) is er een verhoogd risico op HVZ.
Risico inschatting en behandeldrempel
Risico op HVZ inschatten in het kader van primaire preventie middels risicotabellen van de NHG standaard januari 2006: in principe behandelnoodzaak bij een percentage >10 %. Bij extra risicofactoren zoals belaste familie, obesitas, metabool syndroom, valt te overwegen de behandeling te starten bij een lager percentage. (N.B.: de risicotabellen onderschatten het totale HVZ risico, m.n. bij jongeren en bij D.M.) Ter overweging: Bij sterfterisico >15 % een ECG en echo aorta abdominalis laten vervaardigen ter bepaling van reeds ontstane atherosclerose.

Indien in voorgeschiedenis, anamnese of onderzoek tekenen van HVZ of nierschade. Bij reeds bekend vaatlijden is het risico op een nieuw HVZ incident >20 % in vijf jaar en is er dus een indicatie voor secundaire preventie.
Lokalisatie, situatie	Voorbeelden
Coronair	Angina pectoris, myocardinfarct, na PTCA of vaatchirurgie.
Perifeer	Claudicatio intermittens, abdominaal aneurysma,na PTA of vaatchirurgie.
Cerebraal	TIA, ICVA, stenose in carotis, na carotisdesobstructie.
Renaal	Nierarterie-stenose, nierinsufficiëntie of proteïnurie.
Diabetes Mellitus	Als secundaire preventie behandelen volgens NHG standaard.
Tekenen van HVZ	Als toevalsbevinding bij onderzoek, bijv. atherosclerose bij echografie of angiografie, oud myocardinfarct op ECG, CVA op CT-hersenen, verlaagde enkel-arm index (<0,9).
Inventarisatie risicofactoren
Als bij primaire preventie.

Stoppen met roken	Bij voorkeur met ondersteunend programma.
Overgewicht	Dieet advies “gezonde voeding”. Desgewenst consult diëtiste. Bij voorkeur met ondersteunend programma.
Lichaams-beweging	Advies half uur/dag of 3x/week een uur extra inspannend bewegen. Zo nodig fysiofitness.
Trombocyten-aggregatie-remming	Altijd en alleen bij secundaire preventie. Aspirine: 80 mg acetylsalicylzuur (ASA) of 100 mg carbasalaat calcium.
Acuut coronair syndroom	Aspirine gedurende 12 maanden combineren met clopidogrel (op voorschrift cardioloog).
CVA	Aspirine combineren met 2dd 150-200 mg dipyridamol.
Recidiverende CVA/TIA	Overleg met neuroloog.
Aspirine allergie/ bijwerkingen	75 mg clopidogrel.
1. Na maagbloeding	Aspirine combineren met Omeprazol.
2. Bij leeftijd >60 jaar	Overwegen aspirine te combineren met Omeprazol.
Antistolling
Coumarine alleen bij cardiale emboliebron, bij perifeer vaatlijden met veneuze bypass tot onder de knie en bij veneuze trombose of embolie.
Lipiden	Zie ook onder “Medicatie”.
Secundaire preventie	In principe is een statine bij iedereen geïndiceerd. Streefwaarde LDL <2,6 en HDL >1,0 mmol/l. Indien LDL >2,5 blijft cholesterolresorptieremmer bijgeven of statine ophogen.
Primaire preventie	Behandelen volgens risicotabel. Streefwaarde LDL <3,0 mmol/l.
Bloeddruk	Zoutbeperkt dieet, gewichtsvermindering, beweging. Zie ook onder “Medicatie”.
Secundaire preventie	Onafhankelijk van de bloeddruk een ACE-remmer. Bij bijwerkingen (m.n. prikkelhoest) vervangen door een AT II antagonist. Bij hypertensie streven naar <140/90 mmHg. Bij nierinsufficiëntie of proteïnurie/albuminurie <130/80 mmHg, onafhankelijk van de leeftijd.
Controle	Kreatinine en kalium na 2 weken controleren. Bij >30 % oplopend kreatinine verwijzing naar internist. Zo nodig verdubbelen van de dosis en/of lage dosis diureticum toevoegen en zo nodig een Beta-blokker en Ca-antagonist
Primaire preventie	Behandelen volgens risicotabel
Opmerking
Bij orthostatische klachten de laagst getolereerde bloedruk aanhouden.
Glucose	Zie bij primaire preventie.

Verwijsindicaties	Commentaar
Prematuur of familiair vaatlijden	Prematuur = <50 jaar. Voor verdere analyse naar zeldzame andere oorzaken van vaatlijden.
Lipiden	Totaal cholesterol >9,0 mmol/l, LDL >6,0 mmol/l, HDL <0,6 mmol/l of triglyceriden >10 mmol/l, of familie met familiaire (gecombineerde) hypercholesterolemie. Let op: wanneer de patiënt de streefwaarden niet haalt valt verwijzing te overwegen.
Verdenking secundaire hypertensie	Bij leeftijd <35 jaar, in korte tijd ontstaan, aanvalsgewijs optredend, therapie resistentie, laag kalium, nierinsufficiëntie bij aanvang of ontstaan onder therapie, proteïnurie, erythrocyturie.
Persisterend slechte regulatie bloeddruk
Persisterend slechte regulatie bloeddruk	HbA1c >8,5 %
Nierinsufficiëntie/proteïnurie/albuminurie N.B. een en ander ondanks optimale behandeling	Kreatinineklaring <30 ml/min of proteïnurie >1 gr/l.

Indien bij de behandeling de streefwaarden zijn gehaald wordt de patiënt terugverwezen naar de huisarts. Patiënten met familiaire dyslipidemie of FH, moeilijk reguleerbare hypertensie of ernstige comorbiditeit zoals nierinsufficiëntie kunnen ter controle blijven bij de internist.

Statine	Simvastatine of pravastatine 40 mg. Bij onvoldoende effect over op atorvastatine 20-80 mg of ezitimibe 10 mg toevoegen. Pravastatine (altijd 40 mg) geeft géén interactie (bijv. bij CA-antagonisten, fibraten, amiodarone, macrolide AB, antischimmelmiddelen, antidrepessiva, anti-epileptica.
ACE-remmer	Bij voorkeur bij hartfalen, type I diabetische nefropathie. Gecontraïndiceerd bij zwangerschap/hyperkaliëmie.
AT1-blokker	Bij voorkeur bij diabetische microalbuminurie, LVH, hoesten bij ACE-remmer. Gecontraïndiceerd bij zwangerschap / hyperkaliëmie.
Beta-blokker	Bij voorkeur bij : angina pectoris/post myocard infarct, tachy-arithmiën. Contraïndicaties: astma / COPD, AV-blok, fysiek actieve patiënt.
Ca-antagonist	Bij voorkeur bij : angina pectoris, SVT, oudere patiënten. Contraïndicaties: hartfalen/AV-blok.
Diuretica	Bij voorkeur bij hartfalen, verminderde nierfunctie, toevoeging bij overige middelen. Gecontraïndiceerd bij jicht..
Alfa-blokkers	Géén eerste keus! Bij voorkeur bij benigne prostaathyperplasie. Gecontraïndiceerd bij hartfalen, orthostatische hypotensie.

Deze werkafspraak is gemaakt namens de huisartsen regio Coevorden-Hardenberg en namens de internisten, cardiologen, neurologen en chirurgen van het Röpcke-Zweers Ziekenhuis Hardenberg.   Februari 2007