Gewenste zorg in de laatste levensfase

In de Westelijke Mijnstreek wordt in Gewenste zorg in de laatste levensfase 3.0 een Transmuraal Zorgpad Palliatieve Zorg (TZPZ) geïmplementeerd door huisartsen, apothekers, specialisten en wijkverpleegkundigen.

Met het TZPZ wordt gestreefd naar een optimale kwaliteit van leven in de laatste levensfase. Professionals uit de eerste en tweede lijn werken samen binnen dit transmuraal zorgpad, waarbij naast continuïteit en kwaliteit van zorg ook communicatie en samenwerking in de keten verbeterd worden, met als doel om de zorgbehoefte van de palliatieve patiënt eerder te herkennen en proactief te handelen.
 

• Levensverwachting van een patiënt is ongeveer een jaar of minder (te detecteren met de Surprise Question of RADPAC+).

• Stemt af met specialist (en vice versa als patiënt in 1e en 2e lijn wordt behandeld):
  - of palliatieve markering akkoord is
  - wie hoofdbehandelaar is

Als de huisarts hoofdbehandelaar is:

• Markeert patiënt, met behulp van de surprise question of RADPAC+ of als gevolg van het gevoerde time-out gesprek (per juli 2019)
• Nodigt patiënt uit voor een markeringsgesprek / time out gesprek
• Geeft tijdens het gesprek patiëntinformatie mee (flyer Transmuraal Zorgpad en Levensfasegesprek)
• Nodigt patiënt kort daarna uit voor een Levensfasegesprek, bespreekt de wils- en toestemmingsverklaring en neemt zonodig de EDIZ af bij de mantelzorger en HADS bij patiënt
• Werkt HIS bij en includeert de patiënt middels ZorgDomein, medisch specialistische zorg\interne geneeskunde\overigen\palliatieve zorg\inclusie en als bijlage het ingevulde sjabloon inclusie uploaden
• Informeert apotheker over palliatieve markering
• Informeert de wijkverpleegkundige Thuiszorg indien betrokken
• Overweeg consultatie adviserend verpleegkundige palliatieve zorg thuis
• Participeert in het MDO (fysiek of telefonisch)
• Informeert de huisartsenpost over de palliatieve markering, de wensen en afspraken middels eigen werkwijze of formulier Overdracht Huisartsenpost
• Ontvangt via Edifact het conclusieformulier MDO
• Bespreekt en stelt een individueel, transmuraal zorgplan op 
• Begeleidt en monitort patiënt en naasten volgens afspraken die met de patiënt zijn gemaakt
• Het TPAT kan worden geconsulteerd wanneer er vragen zijn, opnieuw bespreken in MDO ook mogelijk

Na overlijden patiënt:
•    Volgt de procedure overlijden, vult een vragenlijst ter evaluatie in en draagt zorg voor het invullen van een vragenlijst ter evaluatie door de naaste

Patiënt:

• Krijgt een slechtnieuwsgesprek bij hoofdbehandelaar als palliatieve markering plaatsvindt
• Ontvangt tijdens dit gesprek de patiëntinformatie: patiëntfolder en toestemmingsverklaring
• Bedenkt of hij/zij wil deelnemen aan Zorgpad
• Zo ja, wordt uitgenodigd voor een levensfasegesprek om de wensen te inventariseren 
• Tijdens een gesprek wordt het individueel, transmuraal zorgplan besproken
• Krijgt begeleiding volgens afspraken
   

Mantelzorger:

• De Ediz wordt bij twijfel over draagkracht/last-balans afgenomen
• Ontvangt 6 weken na overlijden naaste een vragenlijst ter evaluatie

• Stemt af met huisarts (en vice versa als patiënt in 1e en 2e lijn wordt behandeld):
  - of palliatieve markering akkoord is
  - wie hoofdbehandelaar is

Als de specialist hoofdbehandelaar is:

• Markeert patiënt, met behulp van de surprise question of RADPAC+ of als gevolg van het gevoerde time-out gesprek (per juli 2019)
• Nodigt patiënt uit voor een markeringsgesprek 
• Geeft tijdens het gesprek patiëntinformatie mee: patiëntfolder Levensfasegesprek en toestemmingsverklaring
• Werkt EPD bij 
• Informeert apotheker over palliatieve markering

 

• Nodigt patiënt uit voor een levensfasegesprek, bespreekt de wils- en toestemmingsverklaring en neemt de EDIZ af bij de mantelzorger. Meldt patiënt aan voor het MDO palliatieve zorg 
• Informeert de huisartsenpost over de palliatieve markering, de wensen en afspraken middels de Overdracht Huisartsenpost
• Ontvangt het conclusieformulier MDO
• Bespreekt en stelt een individueel, transmuraal zorgplan op 
• Begeleidt en monitort volgens afspraken die met de patiënt zijn gemaakt
• Het TPAT kan worden geconsulteerd wanneer er vragen zijn

Na overlijden patiënt:

• Volgt de procedure overlijden

• Wordt door huisarts in 1e lijn of specialist in 2e lijn geïnformeerd over palliatieve markering
• Start volgens afspraken indien nodig na het MDO Palliatieve zorg een medicatie review en houdt rekening met te leveren hoeveelheden medicatie
• Declareert review

Transmuraal Zorgpad Palliatieve Zorg 3.0

Bekijk het Transmuraal Zorgpad Palliatieve Zorg (TZPZ) 3.0

Bron: Soncos-normen; Zorgmodule ministerie VWS; IKNL Zorgpad Palliatieve Zorg

Samenstellers: Projectgroep Gewenste zorg in de laatste levensfase: huisarts W. Dominicus, internist oncoloog Fabienne Warmerdam, apotheker A. de Brouwer; zorgpadcoördinatoren zijn: E. van den Berken en Monique Blezer in de 2e lijn en Jeanne Krikke en Wendy Habets in de 1e lijn; patiëntenvertegenwoordiging M. Beckers; onderzoeker procesmeting J. Meijers; onderzoeker effectmeting S. Groenewoud; zorginkoper M. Wijnen (CZ);  coördinator Netwerk Palliatieve Zorg E. Knapen; Ketenregisseur I. Jochem (MCC Omnes)

Voor deze versie: L. Poulsen, Zuyderland Thuis (13.08.2021)

Datum eerste publicatie: 12 november 2015

Revisiedatum: 18-03-2022