Informatievoorziening over de regels bij euthanasie door een huisarts in het ziekenhuis bij uitzichtloos en ondragelijk lijden en waar euthanasie in de thuissituatie niet meer mogelijk is.
Informatievoorziening over de regels bij euthanasie door een huisarts in het ziekenhuis bij uitzichtloos en ondragelijk lijden en waar euthanasie in de thuissituatie niet meer mogelijk is.
Dit protocol wil er in voorzien dat een euthanasiewens van een patiënt, uitgevoerd door een huisarts in het Laurentius Ziekenhuis, op een zorgvuldige manier wordt behandeld en uitgevoerd en dat de taken en verantwoordelijkheden van de zorgdragers (huisarts, behandelend medisch specialist en verpleegkundig team) helder zijn.
Binnen het Laurentius is euthanasie bespreekbaar en uitvoerbaar. Het is van belang dat euthanasie als onderdeel van een goede stervensbegeleiding in een vroeg stadium bespreekbaar is. Hulpverleners (behandelend medisch specialisten en verpleegkundigen) binnen het ziekenhuis zijn niet verplicht mee te werken aan het ten uitvoer brengen van euthanasie (ongeacht de reden). Indien een behandelend medisch specialist of huisarts niet aan euthanasie mee wil werken, geldt voor de betrokken behandelaar dat zij/hij dit in een zo vroeg mogelijk stadium aan de patiënt meedeelt.
De euthanasiewens kan tijdens de opname in het ziekenhuis geuit worden. Onderdeel van die euthanasiewens kan zijn dat de patiënt wenst dat zijn eigen huisarts deze euthanasiewens in behandeling neemt en uitvoert.
Daarnaast bestaat de situatie dat de patiënt in eerder stadium met zijn huisarts gesproken heeft of afspraken gemaakt heeft rond euthanasie. De volgende situaties zijn mogelijk:
Wijzigingen in dit protocol dienen in overleg tussen stafbestuur – huisartsen en in overleg met Raad van Bestuur en Commissie Ethiek te worden besproken.
Onder euthanasie wordt verstaan: het handelen van een arts dat tot doel heeft het leven van een patiënt op diens uitdrukkelijk en aanhoudend verzoek te beëindigen.
Bij euthanasie staat dus voorop dat het handelen de dood als doel en gevolg heeft, dat de patiënt zonder die handeling in leven was gebleven (ook al zou dat slechts korte tijd zijn geweest) en dat de handeling op uitdrukkelijk verzoek van de betrokken patiënt is uitgevoerd.
De huisarts die euthanasie in het ziekenhuis uitvoert is verantwoordelijk voor de besluitvorming en de uitvoering van de euthanasie. Omdat de patiënt in het ziekenhuis ligt, vergt de organisatie van de euthanasie afstemming met de behandelend arts en de verpleging. Zij zijn niet verantwoordelijk voor de euthanasie.
Voor euthanasie gelden zorgvuldigheidseisen en procedures. Zoals beschreven in de meest actuele euthanasiewetgeving en de KNMG en KNMP richtlijnen.
Als de patiënt overlijdt ten gevolge van euthanasie is er sprake van een niet-natuurlijke doodsoorzaak. Dit moet de huisarts, als zodanig melden bij de gemeentelijk lijkschouwer (forensisch arts), waarna toetsing plaatsvindt of de huisarts de in de Euthanasiewet neergelegde zorgvuldigheidseisen in acht heeft genomen. Het is van belang dat in een individuele situatie alle betrokken zorgverleners op de hoogte zijn van de inhoudelijke betekenis en het type beslissing dat is of wordt genomen rond het levenseinde van de patiënt. Als daarover bij betrokken zorgverleners onduidelijkheid bestaat, dienen zij dit expliciet aan de orde te stellen en daarover helderheid te verkrijgen.
De zorgvuldigheidseisen, bedoeld in artikel 293, tweede lid, Wetboek van Strafrecht, houden in dat de huisarts:
Het traject bij elk verzoek om euthanasie dient met de grootst mogelijke zorgvuldigheid te worden afgelegd. Vanaf het moment dat het verzoek bekend is gemaakt, dient de vraag serieus bekeken te worden, ook al kan de hulpverlener in eerste instantie afwijzend reageren bij het horen van het verzoek (men ziet op tegen de gevolgen van een dergelijk verzoek). In de gesprekken die door de patiënt, de familie en hulpverleners worden gevoerd, dienen openheid en duidelijkheid de boventoon te voeren; natuurlijk dient hierbij de privacy van de patiënt gerespecteerd te worden. Het is daarom goed met de patiënt te bespreken wie er op de hoogte worden gesteld van het verzoek. De diverse stappen die in de procedure moeten worden genomen, behoren voor een ieder inzichtelijk en controleerbaar te zijn; hierbij is schriftelijke verslaglegging noodzakelijk.
Ieder van de betrokkenen dient te beseffen, dat het komen tot een zo goed mogelijke beslissing in een dergelijk complex en uitermate ingrijpend vraagstuk tijd kost. Voorkomen dient dan ook te worden, dat er beslissingen onder pressie van wie dan ook – en dus geforceerd – worden genomen. Uiteindelijk is niemand daarbij gebaat.
Wanneer een huisarts op principiële gronden euthanasie afwijst, moet hij dit tijdig aan de patiënt laten weten. De huisarts is niet verplicht om aan een euthanasieverzoek te voldoen. Hij is wel verplicht om met de patiënt te praten over het verzoek en te bekijken wat kan en wat niet kan. Een oplossing kan zijn dat hij de patiënt verwijst naar een andere arts of instellingen waar de patiënt alsnog terecht kan met zijn verzoek (Euthanasie: zorgvuldig van begin tot einde, ministerie van volksgezondheid, welzijn en sport, oktober 2012).
Rekening houdend met de psychische belasting voor de hulpverleners bij stervensbegeleiding en euthanasie is het wenselijk in het traject aandacht te besteden aan goede opvang en begeleiding van betrokken zorgverleners.
Het af te leggen traject omvat de volgende stappen:
Stap 1: Signaleren en melden
Stap 2: Verhelderen
Stap 3: Informatieronde
Stap 1 t/m 3 heeft veelal in de thuissituatie plaatsgevonden (indien dit niet het geval is dan moeten deze stappen nog doorlopen worden in het ziekenhuis. De huisarts zal deze stappen dan in samenspraak met de patiënt zetten).
Voor een goede afstemming tussen huisarts en behandelend specialist is het wenselijk dat in een vroegtijdig stadium de huisarts de behandelend medisch specialist op de hoogte stelt van een euthanasiewens en/of wilsverklaring met betrekking tot euthanasie.
De euthanasiewens van de patiënt moet geverifieerd worden door de behandelend medisch specialist. De huisarts overlegt de benodigde documentatie aan de behandelend medisch specialist.
Het is gewenst dat er overeenstemming is tussen huisarts en behandelend medisch specialist dat de euthanasiewens van de patiënt voldoet aan de zorgvuldigheidscriteria. Is deze overeenstemming er niet dan is het advies van de SCEN-arts doorslaggevend.
Als er overeenstemming is zal de medisch specialist de “Verklaring externe uitvoerend arts” (zie bijlage 1) ter ondertekening geven aan huisarts. De medisch specialist voegt dit toe aan het medisch dossier van het ziekenhuis. De huisarts aan zijn eigen dossier.
Daarnaast bestaat de mogelijkheid dat de patiënt ervoor kiest om niet meer behandeld te willen worden. Dan bestaat naast de mogelijkheid tot euthanasie door huisarts, ook de mogelijkheid tot palliatieve sedatie door de behandelend medisch specialist.
Er moeten medische en/of psychosociale redenen zijn die het onmogelijk maken dat de euthanasiewens van een klinische patiënt in de thuissituatie of elders kan worden ingewilligd.
Het ziekenhuis gaat er vanuit dat de huisarts afdoende bekwaam is en zich verzekerd heeft tegen eventuele aansprakelijkheid. Indien dit niet het geval is dan heeft de huisarts de plicht om dit te melden aan het ziekenhuis bij de behandelend medisch specialist.
De behandelend medisch specialist, huisarts en het verpleegkundig team vormen samen een ‘ad hoc team’. Dit team, eventueel aangevuld met andere hulpverleners (bijv. Geestelijke verzorging, psycholoog enz.), draagt de verantwoordelijkheid voor een goede voortgang van het organisatorische proces en om relevante informatie, vanuit ieders eigen taak en verantwoordelijkheid, met elkaar te communiceren; daarbij heeft ieder teamlid zijn eigen specifieke verantwoordelijkheid: de medisch specialist ten aanzien van de medische beslissingen en de verpleegkundige op verpleegkundig terrein. De huisarts is verantwoordelijk voor de behandeling en afhandeling van euthanasiewens.
De voortgang van het proces naar de uitvoering van euthanasie toe, dient gedocumenteerd te worden in het patiëntendossier. De medisch specialist draagt zorg voor het documenteren van de relevante gegevens m.b.t. de euthanasie in het dossier. De huisarts zal daarvoor de benodigde informatie aanleveren.
Stap 4: Inventarisatie
Vanwege de grote invloed van een verzoek tot euthanasie op de afdelingswerkzaamheden is het van belang om alle medewerkers op de afdeling te informeren over het verzoek, dit gebeurt onder leiding van de teamleider van de verpleegafdeling.
De SCEN arts wordt door de huisarts ter consultatie gevraagd; zijn ervaringen worden gerapporteerd aan de aanvrager (de huisarts). De huisarts moet er op toezien dat deze informatie ook wordt opgenomen in het Elektronisch Patiëntendossier van het Laurentius.
Relevante informatie: verzameld vanuit het contact met de huisarts, vanuit het gesprek met de patiënt en vanuit het rapport van de SCEN arts wordt in het ad-hoc team gedeeld om de organisatie rond de euthanasie goed te laten verlopen. Er moet duidelijkheid zijn over de rol en taken van de diverse zorgdragers: huisarts, behandelend medisch specialist, teamleider verpleegafdeling / verpleegkundig team, apotheek en evt. paramedici (wie mag en doet wat, wanneer, waar en hoe). Het is een taak van het ad-hoc team om hier goede afspraken over te maken.
De communicatie (vragen en afspraken) ten aanzien van de euthanasie met de patiënt en naasten geschiedt door de huisarts. Deze moet voor het ziekenhuis relevante informatie terugkoppelen aan behandelend medisch specialist en verpleegkundig team.
Stap 5: Beslissing
Er zijn een drietal beslissingen mogelijk:
1. Het verzoek wordt niet ingewilligd.
Wordt het verzoek afgewezen, dan dient deze afwijzing met duidelijke motieven omkleed te worden. De huisarts zal een afrondend gesprek met de patiënt hebben. Natuurlijk staat het de patiënt vrij zijn verzoek elders in te dienen.
2. Het verzoek wordt voor dit moment niet ingewilligd, later wel mogelijk.
Ook dient de patiënt verteld te worden, dat als op dit moment zijn verzoek wordt afgewezen, waarom dat zo is, en als de mogelijkheid bestaat dat in de toekomst een situatie ontstaat waarin wel op het verzoek wordt ingegaan, dient dat ook vermeld te worden.
3. Het verzoek wordt ingewilligd.
Wordt op het verzoek ingegaan, dan wordt deze beslissing gemotiveerd in het licht van de gestelde zorgvuldigheidseisen. Voorts worden met de patiënt afspraken gemaakt over het verdere beleid; hij wordt geïnformeerd over de concrete uitvoering van de euthanasie.
Ongeacht welke beslissing er wordt genomen, de patiënt dient ervan uit te kunnen gaan dat de zorg door zorgdragers van het ziekenhuis en de huisarts altijd volledig blijft gewaarborgd.
Gelijk een euthanasie die in een thuisomgeving plaatsvindt, is de huisarts degene die alles regelt en daarvoor ook de verantwoordelijkheid neemt.
Na een gezamenlijk overleg in het ad-hoc team (de huisarts, behandelend medisch specialist, teamleider verpleegafdeling/verpleegkundig team, apotheek en eventuele paramedici) worden de datum, het tijdstip en de plaats waar, en wie aanwezig zijn, afgesproken. De afspraken hierover worden doorgegeven aan de medewerkers van de afdeling, aan de Raad van Bestuur, aan de ziekenhuisapotheker, aan de behandelend medisch specialist en aan de forensisch arts (deze kan zich dan op het afgesproken tijdstip beschikbaar houden).
Afgesproken wordt welke verpleegkundige bij de directe uitvoering betrokken is en welke medewerkers er op die dag op de afdeling aanwezig zijn.
Stap 6: Uitvoering
Op het afgesproken tijdstip vindt de uitvoering plaats. Hierna worden de forensisch arts, behandelend medisch specialist en het verpleegkundig team van de uitvoering van het verzoek tot euthanasie op de hoogte gesteld.
De huisarts voert de euthanasie uit. De huisarts stelt de forensisch arts op hoogte van het overlijden. De forensisch arts schouwt de overleden patiënt.
Wanneer de forensisch arts zijn werk heeft verricht en de familie huiswaarts is gekeerd, dan is het goed dat alle betrokkenen bij elkaar komen om te evalueren.
Stap 7: Evaluatie
Kort na de uitvoering van de euthanasie volgt een evaluatie hoe het proces verlopen is door het ad-hoc-team. Indien nodig kan er een vervolgafspraak gemaakt worden voor opvang en nazorg van de betrokken hulpverleners.
Het is mogelijk dat de verpleegkundige als eerste wordt benaderd met het verzoek om euthanasie door de huisarts. Het verzoek kan heel duidelijk zijn, maar ook ‘indirect’ worden gedaan. Alvorens het verzoek in het verpleegkundig dossier te noteren en de behandelend medisch specialist te informeren, probeert de verpleegkundige enige helderheid in de hulpvraag te krijgen.
Vanaf de eerste melding maakt de verpleegkundige deel uit van het ad-hoc team. Hij doet mee met de verheldering van de hulpvraag. Vanuit zijn werkveld geeft hij aan of de patiënt een juist beeld heeft van zijn situatie en of de hulpvraag op eigen initiatief en uit vrije wil is gesteld.
De verpleegkundige maakt melding van het verzoek aan de behandelend medisch specialist en geeft aan dat het een verzoek om euthanasie door de huisarts betreft.
De verpleegkundige geeft de (on)mogelijkheden van uitbreiding van zorg en begeleiding aan.
Met de verpleegkundige en teamleider wordt besproken hoe de euthanasie wordt uitgevoerd, waar en wanneer; wie erbij aanwezig zijn en hoe de opvang wordt geregeld. De afspraken worden door de verpleegkundige in het verpleegkundig dossier genoteerd. De teamleider zorgt ervoor dat er voldoende verpleegkundigen aanwezig zijn tijdens het euthanasiemoment.
De verpleegkundigen van het ziekenhuis dienen te weten, dat alle technische handelingen met betrekking tot de voorbereiding en de uitvoering van euthanasie uitsluitend door de huisarts worden verricht. Bij wijze van uitzondering kan de verpleegkundige (betrokken in het ad-hoc team) in overleg met de huisarts en patiënt eventueel op een eerder tijdstip het infuus aanbrengen.
Ter informatie: Bij de behandeling van de Wet toetsing levensbeëindiging in het parlement is opgemerkt dat een verpleegkundige wel een voorbereidende, maar geen uitvoerende handelingen mag verrichten. Ten aanzien van de voorbereidende behandelingen moet de verpleegkundige dan wel al bij de voorbereidingen in het ad-hoc-team betrokken zijn geweest.
Omdat dit in de praktijk nogal vragen oproept, zijn de volgende informatiebronnen wel goed om te vermelden:
Verpleegkundigen kunnen, ongeacht de reden, weigeren om deel te nemen aan een procedure die kan leiden tot euthanasie.
Indien de verpleegkundige naar aanleiding van een verzoek in gewetensnood komt, is het van belang dat hij zijn direct leidinggevende op de hoogte stelt van de ontstane situatie of contact opneemt met het bedrijfsopvangteam (BOT). Verder is het voor de verpleegkundige verstandig om de patiënt over het eigen standpunt te informeren en er zorg voor te dragen dat de verantwoordelijkheid voor de verpleegkundige zorg wordt overgedragen aan een collega-verpleegkundige.
De direct leidinggevende vraagt, in overleg, een collega-verpleegkundige; deze maakt zich direct bekend bij de patiënt en neemt de totale zorg over.
Van een verpleegkundige met gewetensbezwaren ten aanzien van euthanasie mag niet worden verwacht de totale verpleegkundige zorg aan een patiënt met deze hulpvraag te verlenen. Van hem wordt wel verwacht de noodzakelijke verpleegkundige handelingen bij betreffende patiënt uit te voeren.
Tijdens de procedure heeft de verpleegkundige de volgende taken:
• De dagelijkse zorg voor de patiënt en familie;
• De begeleiding van de patiënt en familie, uitgezonderd wat met euthanasie te maken heeft;
• Uitvoeren van het beleid van de medisch specialist;
• De verpleegkundige maakt deel van het ad hoc team;
• De verpleegkundige deelt relevante informatie met de medisch specialist en de huisarts;
• De verpleegkundige voert behalve eventueel het inbrengen van het infuus verder geen handelingen uit die te maken hebben met de euthanasie;
• Tussen het moment dat de euthanasie heeft plaatsgevonden en dat de Forensisch arts er is om te schouwen mogen er geen verpleegkundige handelingen plaatsvinden bij de overleden patiënt en mag niemand op de kamer blijven (geen verpleegkundigen maar ook geen familie);
• De verpleegkundige heeft een rol bij de opvang en begeleiding van de naasten na de euthanasie.
Na de schouwing van de Forensisch arts verzorgt de verpleegkundige (evt. samen met de naaste) de overleden patiënt en verwijdert infuus ed.
De rol van de behandelend medisch specialist is terug te vinden in het hierboven beschreven stappenplan. De behandelend medisch specialist en de huisarts vormen samen met de verpleegkundige het ad hoc team. Ten aanzien van de te gebruiken medicatie wordt door de huisarts contact opgenomen met de ziekenhuisapotheker.
De behandelend medisch specialist en de huisarts hebben contact met elkaar en stemmen het medisch beleid op elkaar af tot aan het euthanasiemoment.
De medisch specialist zorgt dat de huisarts de verklaring “Extern uitvoerend arts” ondertekent.
Tijdens de procedure is de medisch specialist verantwoordelijk voor de communicatie tussen de organisatie en de huisarts. De medisch specialist zorgt ervoor dat de relevante gegevens die hij/zij ontvangt van de huisarts via Zorgdomein verwerkt worden in het medisch dossier van de patiënt.
De verantwoordelijkheid voor de euthanasie ligt bij de huisarts.
De afdeling, behandelend arts en verpleegkundigen maken het organisatorisch mogelijk dat conform wens van de patiënt de euthanasie door de huisarts in het ziekenhuis uitgevoerd kan worden, zie omschrijving taken.
De rol van de huisarts is terug te vinden in het hierboven beschreven stappenplan. De huisarts coördineert het gehele proces van de euthanasie en is eindverantwoordelijk. Communicatie tussen en overleg met behandelend medisch specialist en verpleegkundig team is essentieel.
Huisarts communiceert de afspraken die hij gemaakt heeft met patiënt en familie.
Huisarts communiceert de fase van het traject waar patiënt in zit.
Huisarts communiceert de afspraken die gemaakt zijn met de SCEN arts.
Huisarts pleegt overleg over het euthanasiemoment, tijdstip en wie hierbij aanwezig zijn. De huisarts en de behandelend medisch specialist hebben contact met elkaar en stemmen het medisch beleid op elkaar af tot aan het euthanasiemoment.
Toedienen van de injectie met euthanatica, het opendraaien van het kraantje van het infuus als daardoor de euthanatica in het bloed van de patiënt komt en alle daarop volgende handelingen rond het infuus. Deze handelingen mogen uitsluitend door de huisarts of evt. de patiënt zelf worden verricht.
De huisarts registreert in zijn dossier het euthanasieproces.
De huisarts stelt de relevante gegevens m.b.t. euthanasie ter beschikking aan de medisch specialist door gebruik te maken van het Zorgdomein. De huisarts stelt de medisch specialist op de hoogte dat hij/zij gegevens heeft gedeeld in het Zorgdomein.
Wanneer de huisarts de tijd gekomen acht in het proces rond een verzoek om euthanasie, dat er een tweede arts, een SCEN arts geraadpleegd wordt overeenkomstig de in de wet opgenomen zorgvuldigheidseisen, belt de huisarts naar: 020-5923324 op werkdagen van 08.00 tot 17.00 uur: SCEN – artsen Noord – Midden Limburg.
De SCEN arts neemt contact op met de huisarts en samen maken zij de afspraak over de plaats en de tijd van het consulteren van de patiënt. Met de huisarts wordt afgesproken hoe en waar de medische gegevens beschikbaar worden, eventueel worden gegevens (zie onder) naar de SCEN arts gefaxt of nog beter veilig gemaild. Vanwege verdere afspraken met de patiënt wordt het telefoonnummer van de verpleegafdeling waar de patiënt verblijft, doorgegeven. De afspraken worden door de huisarts doorgegeven aan de andere leden van het ad hoc team, zodat zij de consultatie in het ziekenhuis verder kunnen faciliteren.
Per fax wordt door de huisarts aan de SCEN arts toegestuurd:
1. Het ingevulde meldingsformulier
2. Kopie ‘euthanasieverzoek’
3. Persoonlijke gegevens huisarts (NAW, telefoon, specialisme, persoonlijk e-mailadres)
4. Persoonlijke gegevens patiënt(e) (NAW en verzekeringsgegevens)
5. Op verzoek van de SCEN arts eventueel faxen van medische gegevens (Vanuit privacy oogpunt is het beter veilig te mailen.
Om zich een volledig beeld van het verzoek om euthanasie te kunnen vormen wordt de SCEN arts in de gelegenheid gesteld zich ter plekke, dus in het ziekenhuis, in te lezen; het medisch en verpleegkundig dossier worden hiertoe beschikbaar gesteld.
De huisarts zal medische gegevens, onderzoeksresultaten en correspondentie, die van belang zijn voor de beoordeling, printen en in het medische dossier voegen. De teamleider van de verpleegafdeling/verpleegkundige is verantwoordelijk voor het beschikbaar stellen van een geschikte ruimte waar het gesprek kan plaatsvinden. Huisarts is bereikbaar voor eventuele vragen van de SCEN arts.
De SCEN arts bezoekt de patiënt(e) en maakt een beredeneerd schriftelijk verslag met conclusies van zijn bevindingen conform de Checklist Consultatieverslag euthanasie en hulp bij zelfdoding (zie www.euthanasiecommissie.nl ). Hiervan brengt hij direct verslag uit aan de huisarts.
NB: de mail van het ziekenhuis is nog niet beveiligd genoeg om vertrouwelijke informatie te versturen. Een fax kan wel gebruikt worden, mits met de ontvanger wordt gecheckt dat de faxapparatuur in een veilige omgeving staat respectievelijk dat de ontvanger de fax gelijk opvangt.
Euthanasievraag, euthanasieprocedure en uitvoering:
Medisch beleid gedurende euthanasieprocedure en voorafgaande aan uitvoering euthanasie:
Communicatie en overdracht van relevante informatie t.a.v. euthanasie en medische beleid en het op elkaar afstemming (afspraken enz.) van euthanasie en medisch beleid:
Verslaglegging euthanasie:
Verslaglegging medisch beleid ziekenhuis en gemaakt afspraken met huisarts:
Dagelijkse medische zorg:
Het gehele ziekenhuis.