Richtlijn ter preventie en behandeling van een diabetische voet.
Richtlijn ter preventie en behandeling van een diabetische voet.
Plaatselijke eeltplek die ontstaat als gevolg van een lang voortgezette (of regelmatig herhaalde) mechanische prikkeling, bijvoorbeeld bij slecht zittend schoeisel, waardoor de hoornlaag van de huid verdikt.
Likdoorn / eeltpit.
Hart- en vaatziekten.
Abnormale verhoorning van de opperhuid, die vaak droog en schilferend is.
Diabetes geeft stoornissen in de eiwitstofwisseling, dit kan leiden tot verstijving van de gewrichten in de voet, ook wel Limited Joint Mobility genoemd. Er is een slechtere afwikkeling van de voet en daardoor meer kans op drukplekken. Dit kan leiden tot voetdeformatie en callusvorming, geïnfecteerde ulcera en een Charcot voet.
Ziekten van de grote en kleine bloedvaten waarbij vernauwing en verstijving optreden.
Stofwisselingsstoornis.
Sensibele neuropathie: minder gevoel van pijn, temperatuur en druk, waardoor een verhoogd risico op huiddefecten en verstoorde loopfunctie bestaat.
verslapping voetspiertjes en verandering stand van de voet waardoor er een klauw- of holvoet kan ontstaan. De druk wordt verhoogd en er kunnen drukplekken en ulcera ontstaan.
afname van de zweetsecretie waardoor de huid droog en schilferig wordt wat abnormale eeltvorming/ fissuren kan geven. Het verdwijnen van controle mechanisme vaattonus, waardoor warme, oedemateuze voet kan ontstaan.
Kloven.
De ziekte van Dupuytren of contractuur van Dupuytren (ook wel bekend als koetsiershand) is een aandoening waarbij zich een hard streng bindweefsel in de handpalm van de ringvinger, middelvinger of pink vormt. nische prikkeling, bijvoorbeeld bij slecht zittend schoeisel, waardoor de hoornlaag van de huid verdikt.
Definitie van een diabetische voet
Een diabetische voet is:
Een verscheidenheid van voetafwijkingen, die ontstaan ten gevolge van neuropathie, macroangiopathie, limited joint mobility en gevolgen van metabole stoornissen, die meestal in combinatie voorkomen bij patiënten met diabetes mellitus.
De meerderheid van de diabetische voetwonden zijn het gevolg van perifere neuropathie. Neuropathie leidt tot een ongevoelige voet, vormafwijkingen, een abnormaal looppatroon en stijve gewrichten met abnormale biomechanische belasting tot gevolg, waardoor callus (eelt) ontstaat. Perifeer arterieel vaatlijden in samenhang met een klein trauma kan een ischemisch ulcus veroorzaken. Micro-angiopathie alleen is zelden de primaire oorzaak van een wond.
Kenmerken van een diabetische voet
Door een verminderde bloed- en zuurstoftoevoer, genezen wondjes aan de voeten minder goed.
Door een beschadiging van de zenuwen als gevolg van diabetes, kan het gevoel in de voeten verminderen of volledig uitvallen. Hierdoor worden wondjes vaak (te) laat opgemerkt. Deze kunnen vervolgens weer moeilijk genezen of gaan infecteren. Ook het tijdig signaleren van veranderingen als overmatige eeltvorming wordt lastiger.
Ten gevolge van een zenuwbeschadiging kan de huid erg droog worden, schilferen en kloven gaan vertonen.
Patiënten met diabetes hebben een verlaagde weerstand en hun voeten zijn hierdoor gevoeliger voor infecties. Hiertoe behoren onder andere schimmelinfecties en kalknagels.
Diabetes kan uitval van de kleine voetspieren veroorzaken, met als gevolg standveranderingen van de voet. Door problemen met de suikerstofwisseling kunnen de voetgewrichten stijf worden en minder goed functioneren. Dit geeft een groter risico op overmatige eeltvorming, dat weer kan leiden tot wondjes onder het eelt.
Een omschrijving van de beroepsgroepen die met diabetische voeten te maken krijgen vindt u in bijlage 2 van de richtlijn.
Bij alle diabetespatiënten moeten minstens eenmaal per jaar de voeten onderzocht worden door een daartoe geschoolde zorgverlener. De frequentie van de screening wordt bepaald door de Simm’s classificatie:
| Gemodificeerde classificatie | Risico profiel | Controle frequentie |
|---|---|---|
| 0 | Geen verlies PS* of PAV** | 1 x per 12 maanden |
| 1 | Verlies PS of PAV, zonder tekenen van lokaal verhoogde druk | 1 x per 6 maanden |
| 2 | Verlies PS in combinatie met PAV en/of tekenen van lokaal verhoogde druk | 1 x per 3 maanden |
| 3 | Ulcus of amputatie in de voorgeschiedenis | 1 x per 1 - 3 maanden |
PS = protectieve sensibiliteit
PAV = perifeer arterieel vaatlijden
Vijf hoekstenen ter preventie van een voetulcus
Zie voor een inschatting van het risico de Simm’s classificatie.
Een uitgebreide beschrijving van de preventie is te vinden in hoofdstuk 2 van deze richtlijn.
Classificeer de wond volgens het Universiteit van Texas Wond Classificatie Systeem:
| Diepte | |
|---|---|
| Graad 0 | Genezen wond of risicovoet |
| Graad 1 | Oppervlakkige wond, niet tot pezen, kapsel of bot |
| Graad 2 | Wond penetreert tot op kapsel of pees |
| Graad 3 | Wond penetreert in bot of gewricht |
| Infectie/ischemie | |
|---|---|
| Stadium A | Goed doorbloede, niet geïnfecteerde wond |
| Stadium B | Niet ischemische geïnfecteerde wond |
| Stadium C | Ischemische, niet geïnfecteerde wond |
| Stadium D | Ischemische, geïnfecteerde wond |
Een omschrijving van de taken van betrokken zorgverleners vindt u in bijlage 2 van de volledige tekst van de richtlijn.
De basisprincipes voor de behandeling van diabetische voetwonden zijn:
1. Behandeling van perifeer arterieel vaatlijden
Ongeveer 50% van de mensen met een diabetische voetwond lijdt aan perifeer arterieel vaatlijden. Om dit uit te sluiten moeten alle patiënten met een diabetische voetwond gecontroleerd worden op symptomen van PAV, voetpulsaties, Enkel Arm Index (EAI) en teendruk. Bij ernstig perifeer arterieel vaatlijden moet altijd revascularisatie overwogen worden.
2. Behandeling van infectie
ne 500-750 mg 2 dd per os + clindamycine 600 mg 3 dd po
De duur van de behandeling is afhankelijk van de klinische respons en of er sprake was van osteomyelitis: 2-4 weken.
3. Streven naar normoglycemie
Het beleid wordt bij voorkeur bepaald aan de hand van nuchtere glucosewaarden.
| Capillair Volbloed | Veneus Plasma | |
|---|---|---|
| Nuchtere glucose | 4 - 7 mmol/l | 4,5 - 8 mmol/l |
| Glucose 2 uur postprandiaal | <9 mmol/l | <9 mmol/l |
| HbA1c | <53 mmol/mol | <53 mmol/mol |
4. Behandeling van comorbiditeiten
Factoren die nadelig zijn voor de wondgenezing, zoals een slechte voedingstoestand, roken en oedeem, dienen aangepakt/behandeld te worden. Diabetes patiënten met een diabetische voet hebben een sterk verhoogde mortaliteit. Cardiovasculaire risicofactoren dienen daarom goed behandeld te worden.
5. Off-loading van de wond
Off-loading heeft tot doel de druk van de wond of het risicogebied weg te nemen en te verspreiden over de rest van de voet. Voor welke manier van off-loading wordt gekozen is afhankelijk van de plaats van de wond. De revalidatiearts is verantwoordelijk voor het offloading advies.
6. Wondmanagement ter bevordering van de genezing
Bij een nieuwe diabetische voetulcus zonder evidente aanwijzingen voor infectie of ischemie dient de patiënt binnen 1-2 werkdagen te worden gezien door de VS/PA/wondconsulent. Zo nodig dient de patiënt verwezen te worden naar het eerstvolgende diabetische voetenspreekuur. Indien er sprake is van een acute situatie dient de patiënt dezelfde dag verwezen te worden naar de tweede lijn.
Bij een spoedverwijzing wordt de patiënt naar de vaatchirurg/VS/PA/ wondconsulent verwezen. Onder spoedverwijzing wordt verstaan:
Indien het noodzakelijk is dat de patiënt een verwijzing naar het ziekenhuis krijgt, bel dan één van de onderstaande nummers:
| Bronovo ZH | 070-3124052 |
|---|---|
| Groene Hart ZH | 0182-505005 |
| Haga ZH | 070-2102735 |
| LangeLand ZH | 06-15077606 |
| MCH Antoniushove | 070-3574286 |
| MCH Westeinde | 070-3302240 |
De huisarts schrijft bij verwijzing naar de tweede lijn een brief, daarin moet het volgende opgenomen worden:
Een folder voor de patiënt met een diabetische voet vindt u in pdf-formaat door hier te klikken.
De volledige tekst van de richtlijn is hier te vinden.
Ook is een samenvattingskaart beschikbaar.
Richtlijn Diabetische Voet, 2006
International Guidelines Diabetic Foot, 2011
Zorgmodule Preventie Diabetische Voetulcera, 2011
NHG Standaard Diabetes mellitus type 2, 2006
Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid
De richtlijn is in december 2012 opgesteld door leden van het netwerk wondzorg in de regio Haaglanden. In de werkgroep waren de volgende disciplines vertegenwoordigd: huisarts, revalidatiearts, verpleegkundig specialist, wond- en decubitusconsulent en medisch pedicure.