definitie diabetes type 2:
veneus plasma
veneus plasma
- nuchter ≥ 7 mmol/l, 2 x gemeten door laboratorium
of
- willekeurige plasmaglucosewaarde ≥ 11,1 mmol/l in combinatie met klachten passend bij hyperglykemie
Start behandeling met antihypertensiva en/of statine afhankelijk van het 10-jaarsrisico op sterfte of morbiditeit door HVZ volgens de vigerende multidisciplinaire richtlijn CVRM.
Behandeldoelen:
1. glycaemische regulatie
a) streefwaarden bloedglucose veneus plasma
Nuchtere glucose: 4,5 – 8 mmol/l
Glucose 2 uur postprandiaal: < 9 mmol/l
b) streefwaarden HbA1c (ref. NHG-standaard)
2. Bloeddruk <140 mmHg systolisch
• Spreekkamermeting: meet na 5 minuten rust 2 keer met een tussenpoos van 1 minuut en neem het gemiddelde (SBD <140 mmHg).
• Bij verdenking op ‘wittejassenhypertensie’: verricht een ½-uur registratie (SBD<135 mmHg), thuismeting (SBD <135 mmHg) of 24-uur registratie (SBD <130 mmHg).
N.B. bij patiënten >80 jaar is een SBD 140-160 acceptabel.
3. cholesterol streefwaarden
• Streefwaarde LDL: ≤ 2,5 mmol/l
• Streefwaarde LDL bij type 2 diabeten met zeer hoog cardiovasculair risico (o.a. bestaande HVZ of eindorgaanschade; zie voor definities achtergrond en overwegingen1): < 1,8 mmol/l
• Indien streefwaarden niet haalbaar zijn, streven naar: ≥ 50% verlaging
Overweeg verwijzing naar de 2e lijn als het niet mogelijk is met maximale statinetherapie de streefwaarde te bereiken.
4. aanvullende laboratoriumcontroles
• Albuminurie: albumine/creatinine ratio: < 2,5 (m) ; < 3,5 (v)
• Serumcreatinine, eGFR en kalium (bij gebruik diuretica tevens Na+)
N.B. Pas eventueel diuretica en RAAS-remmer aan eGFR-waarde aan. Een daling van 20% met een ondergrens van 30 ml/min wordt geaccepteerd.
Beleid bij intercurrente ziekten:
Afhankelijk van algehele conditie en reeds bekende nierfunctie:
• Adviseer bij koorts, braken of diarree extra vochtinname (bouillon) en tijdelijke aanpassing van de bloedglucoseverlagende medicatie.
• Staak metformine bij dreigende dehydratie.
• Staak insuline nooit.
• Staak diuretica en RAAS-remmers bij dreigende dehydratie en chronische nierschade.
FARMACOTHERAPIEAFSPRAKEN Diabetes Mellitus type 2
1. glycaemische controle
Evalueer elke stap na 2-4 weken. Vervolg als dosisverhoging niet meer mogelijk is.
a) leefstijladviezen, zo mogelijk gedurende 3 maanden zonder farmacotherapie.
b) start farmacotherapie op geleide van effect:
1. monotherapie: metformine
- titreren tot 2 dd 1000 mg. Terughoudend met verhogen tot maximumdosering 3 dd 1000 mg en uitsluitend mits eGFR > 60 ml/min.
- eGFR 30-50 ml/min: overweeg dosisreductie naar 2 dd 500 mg
- eGFR < 30 ml/min: contra-indicatie
2. toevoegen: gliclazide
- tablet mga 30 mg: eenmaal daags 30-120 mg
- tablet mga 80 mg: 1-3 maal daags 80 mg
- bij verminderde eGFR: geen dosisreductie nodig, voorkeur voor tablet 80 mg i.v.m. kortere werkingsduur
3. toevoegen: insuline
Indien insulinebehandeling ongewenst is of bij bijwerkingen overweeg: acarbose, repaglinide, DPP-4-remmer, GLP-1-agonist, pioglitazon
- keuze o.b.v. individuele patiëntkenmerken (zie achtergrond en overwegingen)
2. behandeling hypertensie
a) leefstijladviezen
b) start farmacotherapie op geleide van effect:
1. monotherapie
ACE-remmer: lisinopril alt.: ramipril of perindopril (bij hartfalen)
of
AT-II-1-antagonist: valsartan alt.: irbesartan
2. bij onvold. effect +: hydrochloorthiazide 12,5 m
3. bij onvold. effect +: calciumantagonist: amlodipine alt: nifedipine
3. bij onvold. effect +: calciumantagonist: amlodipine alt: nifedipine
3. cholesterolverlaging
a) secundaire hypercholesterolemie uitsluiten
b) leefstijladviezen
c) bij onvoldoende effect start farmacotherapie:
monotherapie: simvastatine 40 mg alt.: atorvastatine: titreren tot 80 mg
• Bij intolerantie: rosuvastatine (eventueel dosering verlagen tot 3x per week)
• Bij onvoldoende effect probeer minimaal 3 verschillende statines, alvorens verwijzing 2e lijn te overwegen.