CVA: nazorg na revalidatie

Hoe regelt u de nazorg na revalidatie voor een patiënt met een CVA in de regio?

• Revalidatieartsen
• Specialisten ouderengeneeskunde
• Verpleegkundigen van de revalidatieafdeling
• Nazorgconsulenten

• De revalidatiearts schakelt de nazorgconsulent van Sophia in.
• De nazorgconsulent volgt patiënt na poliklinische en klinische revalidatie 1 jaar.
  • Klinische revalidatie: standaard vinden er 4 afspraken plaats verdeeld over 1 jaar.
  • Poliklinische revalidatie: standaard vinden er 3 afspraken plaats verdeeld over 1 jaar.

  Op basis van de zorgbehoefte kunnen er meerdere consulten plaatsvinden. 

• GRZ-instelling meldt patiënt aan bij de CVA-nazorgverpleegkundige in de thuissituatie (van Florence of HWWzorg).
• Afdelingsverpleegkundige verstuurt een overdracht naar de CVA-nazorgverpleegkundige in de thuissituatie.
• CVA-nazorgverpleegkundige in de thuissituatie neemt binnen een week na aanmelding contact op met de patiënt en zijn/haar naaste om over de 3 tot 6 weken een afspraak te maken.
• Op basis van de zorgbehoefte van de patiënt maakt de CVA-nazorgverpleegkundige een vervolgafspraak met de patiënt (bijvoorbeeld na 3 maanden). Indien nodig kan dit tot 2 jaar na ontslag uit de GRZ-instelling.

De CVA coördinatoren in regio Haaglanden. De Stuurgroep CVA Haaglanden heeft de werkafspraak vastgesteld in december 2016. De werkafspraak wordt jaarlijks herzien.

https://transmuralezorg.nl/denhaag-projecten/project/5/CVA-Zorgketen