CVA

Lees hier de Stedelijke Transmurale Afspraak CVA in schematische weergave

Klik hier voor een overzicht van de stedelijke transmurale afspraak van CVA.

 

Toelichting

Na een CVA of stroke (TIA, herseninfarct of hersenbloeding) doorloopt patiënt in het ziekenhuis een diagnostisch en behandeltraject en gaat na de acute opname of na de (poliklinische) TIA screening naar huis of revalideren in een revalidatie-instelling (medisch specialistische revalidatie) of verpleeghuis (geriatrische revalidatie).

De zorg in de eerste 24 uur (acute fase) valt buiten beschouwing van deze transmurale afspraken. In geval van ontslag naar huis wordt patiënt poliklinisch nog 1 of 2 x teruggezien en dan wordt rond 3 maanden na de stroke de zorg overgedragen aan de 1e lijn (dit betreft de subacute fase).

In geval van een klinische opname in een revalidatie-instelling of verpleeghuis wordt na ontslag daar vandaan de medische zorg overgedragen aan de 1e lijn. De paramedische zorg loopt daarna vanuit de instelling voor medisch specialistische of geriatrische revalidatie vaak wel langer door. Vanuit de revalidatiegeneeskunde wordt aanbevolen om tot 2 jaar na het event de patient te vervolgen. Dit gebeurt gezamenlijk met het Beroerte Advies Centrum.

De chronische fase wordt in deze procesafspraken gedefinieerd als de (para)medische zorg na het afronden van het klinische medisch specialistische of geriatrische revalidatie-traject. In de subacute fase spelen naast directe klachten en symptomen als gevolg van de stroke zoals een verlamming of taalstoornis ook vermoeidheid, cognitieve functiestoornissen en de noodzaak tot aanpassing van leefstijl vaak een rol. In de chronische fase spelen acceptatie van de stroke, aanpassing van dagelijkse (evt beroepsmatige) activiteiten en de rol en belastbaarheid van de naaste(n) een belangrijke rol.

Neuroloog
De neuroloog geeft in de ontslagbrief aan de huisarts, revalidatie-arts of specialist ouderengeneeskunde naar aanleiding van het SEH-bezoek of de opname op de afdeling neurologie de huisarts, revalidatie-arts of specialist ouderengeneeskunde informatie over de ontslagbestemming (huis, medisch specialistische of geriatrische revalidatie in een klinische of poliklinische setting) en bij ontslag naar huis of er 1e lijns paramedische zorg en/of hulp van wijkverpleging of thuiszorg wordt ingeschakeld. Na het poliklinisch traject sluit de neuroloog of een verpleegkundig specialist /physician assistant van de afdeling neurologie de subacute fase af, bespreekt expliciet met de patiënt en mantelzorger het advies om voor het vervolg van de zorg actief een afspraak te maken bij de huisarts, draagt het hoofdbehandelaarschap over en verwijst de patiënt terug naar de eerste lijn. Dit geschiedt door middel van een telefoontje met de huisarts en/of een de praktijkondersteuner (POH) als er nog actuele klachten en symptomen zijn die aandacht en zorg behoeven en het thuis functioneren op korte termijn kunnen belemmeren. Dit vormt dan de zogenaamde ‘warme’ overdracht. De warme overdracht houdt in dat er rechtstreeks telefonisch contact* tussen medisch specialist en huisarts of een POH-er is en dat in de (digitale) ontslagbrief deze warme overdracht expliciet vermeld staat. Op het moment dat de neuroloog of een verpleegkundig specialist /physician assistant van de afdeling neurologie de indruk heeft dat het wel goed gaat met de patiënt is zo’n zgn. warme overdracht facultatief. Bij de warme overdracht wordt vermeld of er cognitieve en emotionele klachten en symptomen zijn, of er een accurate secundaire preventie is of niet en zo nee, aan welke risico- of leefstijlfactor de huisarts en/of POH-er extra aandacht moet besteden. Voor het LDL-cholesterolgehalte staat vermeld welke streefwaarde gehanteerd wordt.

* = gebruik de app TPA om de telefoonnummers op te zoeken.

Huisarts
De huisarts roept na ontslag uit het ziekenhuis patiënt op voor een afspraak op de praktijk en plant daarna een huisbezoek of legt meteen een huisbezoek af. Na verwijzing terug naar de 1e lijn laat de huisarts de patient inplannen voor een afspraak bij de praktijkondersteuner (POH) voor cardiovasculair risicomanagement (CVRM). Tijdens deze afspraak op de huisartsenpraktijk besteedt de huisarts en/of POH'er aandacht aan evt. cognitieve functiestoornissen (evt  door een POH GGZ). Hierbij kan gebruik gemaakt worden van de Vroegsignaleringslijst die is ontwikkeld door het Kennisnetwerk CVA Nederland. De huisarts bepaalt of en op welke termijn hij of zij zelf de patiënt weer wil terugzien, maar controleert samen met zijn of haar POH(‘s) tenminste jaarlijks het CVRM.

Verwijzen

• De huisarts verwijst opnieuw naar de neuroloog als er plotseling recidief of nieuwe klachten en symptomen of uitvalsverschijnselen optreden die minimaal minuten aanhouden of als er klachten en symptomen spelen waarvan de vraag is of die het gevolg kunnen zijn van een recidief stroke.
• De huisarts verwijst naar de neuroloog bij complicaties die op kunnen treden na een CVA, zoals epileptische insulten.
• De huisarts verwijst naar de neuroloog als er vragen blijven spelen bij patiënt of naaste(n) over de gestelde diagnose en het ingezette beleid.

Consultatie  

• De huisarts consulteert de neuroloog, de revalidatie-arts of de specialist ouderengeneeskunde bij loopstoornissen die leiden tot valpartijen.
• De huisarts consulteert de internist als in het CVRM-traject de bloeddruk ondanks 2 verschillende antihypertensiva en na op betrouwbare wijze gemeten te zijn (aan de hand van thuismetingen en 24-uursmeting) > 140/90 mm Hg blijft (voor thuismetingen geldt de grens 135/85 mm Hg).
• De huisarts consulteert de internist als het LDL-cholesterol er ondanks het gebruik van een statine en evt ezetimibe niet onder de streefwaarde terecht komt en blijft óf als door (vermeende) bijwerkingen het niet mogelijk is om patiënt een statine/ezetimibe te laten slikken.
• De huisarts consulteert de cardioloog als er nieuwe ritmestoornissen optreden en er verdenking is op atriumfibrilleren de novo.*

*= zie hiervoor ook  Stedelijke Transmurale Afspraak Atriumfibrilleren op https://amsterdam-transmuraal.nl

Revalidatie-arts of specialist ouderengeneeskunde
De revalidatie-arts of specialist ouderengeneeskunde* verwijst de patiënt terug naar de eerste lijn op het moment dat patiënt ontslagen wordt uit de revalidatie-instelling of verpleeghuis. In de brief staat vermeld hoe de patiënt op dat moment functioneert en hoe de prognose is voor eventueel verder herstel. Daarin staat ook vermeld, hoe het functioneren met betrekking tot ADL is, hoe het cognitieve functioneren is, of en zo ja welke hulpmiddelen of aanpassingen in huis en leefomgeving zijn gedaan en of het Beroerte Advies Centrum bij de zorg betrokken is.

Ook staat hierin vermeld of een poliklinisch behandeltraject in de medisch specialistische of geriatrische revalidatie-setting is opgestart en ook of er  zorg overgedragen wordt aan de gemeente en zo ja aan welke zorgverlener/instelling. Als er een poliklinisch traject wordt opgestart dan schrijft de revalidatie-arts of specialist ouderengeneeskunde bij afronden daarvan nogmaals een brief aan de huisarts waarbij hij of zij de actuele stand van zaken mbt extra zorg/hulp/dagbesteding doorgeeft. 

* = afhankelijk wie van deze zorgverleners in de subacute fase hoofdbehandelaar is geworden

Huisarts
De huisarts roept na afronden van de klinische fase van een medisch specialistisch of geriatrisch revalidatie-traject patiënt op voor een afspraak op de praktijk en plant daarna een huisbezoek of legt meteen een huisbezoek af.

Daarna laat hij of zij de patiënt inplannen voor een afspraak bij de praktijkondersteuner (POH) voor cardiovasculair risicomanagement (CVRM), plant de frequentie van vervolgbezoeken ihkv CVRM in en blijft ook in de jaren daarna aandacht besteden aan evt. cognitieve functiestoornissen (evt  door een POH GGZ).

De huisarts bepaalt of en op welke termijn hij of zij zelf de patiënt weer wil terugzien, maar controleert samen met zijn of haar POH(‘s) tenminste jaarlijks het CVRM. De huisarts/POH(-ers) besteden aandacht aan het steunsysteem en de mantelzorger(s). 

Verwijzen

• De huisarts verwijst naar revalidatie-arts of klinisch geriater of specialist ouderengeneeskunde* als hij/zij en/of de betrokken POH-er(s) aanwijzingen hebben dat patiënt en zijn naasten problemen heeft/hebben bij het uitvoeren van ADL-taken of werkhervatting of hervatting van hobbies en dagelijkse bezigheden moeizaam verloopt.
• De huisarts verwijst naar de revalidatie-arts als patiënt door vermoeidheid minder goed functioneert.
• De huisarts verwijst naar neuroloog of de revalidatie-arts of een klinisch geriater** bij na de initiële diagnose weken aanhoudende cognitieve functiestoornissen die interfereren met het dagelijks leven.
• De huisarts verwijst naar de specialist ouderengeneeskunde voor extra ondersteuning en evt. diagnostiek als er bij een oudere patiënt na een stroke cognitieve functiestoornissen spelen die mogelijk interfereren met het dagelijks leven en waarbij verwijzing naar de neuroloog, revalidatiearts of klinisch geriater gezien co-morbiditeit niet haalbaar lijkt.
• De huisarts verwijst naar het Beroerte Advies Centrum Amsterdam als in de chronische fase er specifieke vragen blijven bestaan over de diagnose stroke, als er klachten zijn van vermoeidheid of als er acceptatieproblemen zijn
• Het is voor de huisarts mogelijk over verwijzing laagdrempelig (telefonisch) contact op te nemen met de neuroloog, revalidatie-arts of specialist ouderengeneeskunde.

* = afhankelijk wie van deze zorgverleners in de subacute fase hoofdbehandelaar is geworden

** = gebruik de TPA app om telefoonnummers op te zoeken

Versie november 2019, namens de leden van de Stedelijke werkgroep CVA van het Transmuraal Platform Amsterdam (TPA) 

Voor vragen neem contact op met de coördinator van de Stedelijke werkgroep CVA.