Bariatrische chirurgie

• Bepaling BMI en buikomvang
• Vaststellen of patiënt voldoet aan criteria voor verwijzing naar bariatrisch chirurg
• Patiënt verwijzen naar diëtiste (en evt. fysiotherapie)
• Bij verdenking op persoonlijkheids- of eetstoornissen of “binge eating disorder” overweeg eerst verwijzing naar GGZ of kliniek voor eetstoornissen GGZ
• Als de huisarts verwijst naar de bariatrisch chirurg dan informeert de huisarts de patiënt over de gang van zaken op de polikliniek. Geschiedenis, persoonlijkheid en eetgedrag bepalen de keuze van de ingreep. De patiënt krijgt een “advies op maat”. Daarom kan de huisarts beter geen uitspraak doen over de soort ingreep die de patiënt mogelijk zal ondergaan.
• Indien relevant aandacht voor anticonceptie.  De werkzaamheid van orale anticonceptie is niet met zekerheid te stellen na operatie met malabsorptieve component (Gastric bypass, Scopinaro).

     Bij de prikpil kunnen door het gewichtsverlies de hormoonspiegels mogelijk veranderen (optie: overschakelen naar spiraaltje)

- Intake door chirurg of verpleegkundig specialist: er wordt gekeken of de patiënt in aanmerking komt voor een chirurgische ingreep of voor een andere behandeling.

- Verplichte voorlichtingsbijeenkomst als de patiënt in aanmerking komt voor een operatie. Bariatrisch chirurg en verpleegkundig specialist geven uitleg over de verschillende soorten operaties

   en het leven na de operatie.

- Screening door internist, psycholoog en diëtiste. Onderzoeken worden besproken in een multidisciplinair team. Er volgt een advies aan de chirurg.

- Behandeling: In geval van een operatie volgt nader onderzoek door de chirurg en de anesthesist. Indien geen operatie wordt uitgevoerd dan wordt een aangepast individueel advies gegeven

- Gastric bypass: er wordt een klein maagreservoir en een nieuwe kleine maagingang gemaakt. De dunne darm wordt verbonden met de nieuwe maag (maag en duodenum worden “gebypassed”).

  Het einde van het duodenum wordt opnieuw verbonden met de dunne darm.

- Gastric sleeve: een groot deel van de maag wordt verwijderd. Daardoor verdwijnt het hongergevoel (in het weggehaalde maagdeel wordt het hongergevoel gevende hormoon Ghreline

  geproduceerd).

• 4 weken post-operatief: medische controle door de chirurg
• Tot de start van het na-traject (meestal binnen enkele maanden): maandelijks controle bij de chirurg of verpleegkundig specialist
• Daarna alleen controles via na-traject (de verpleegkundig specialist is aanwezig voor het beantwoorden van medische vragen/problemen)
• Op indicatie controle bij de chirurg of verpleegkundig specialist

• Bijeenkomsten in groepsverband met begeleiding door diëtiste, fysiotherapeut en psycholoog (15 sessies van 3 uur verspreid over 2,5 jaar).
• Bloedonderzoek: in het eerste jaar vanaf 4-6 maanden, twee maal. Daarna jaarlijks.

     Bepalingen in het “bariatrische pakket”:  (staat apart als: 'bariatrisch lab' vermeld op het lab-formulier)

     - Glucose (bij diabetes mellitus het HbA1c)

     - Leverfunctietest: ALAT

     - Nierfunctietesten: Na, K,  kreatinine, eGFR

     - Vitaminen: vit. B1, B6, B12, D (als maat voor resorptie van vet-oplosbare vitaminen), én foliumzuur

     - Bloed algemeen: Hb, ferritine, calcium, albumine, magnesium, zink

       Al is het Hb goed, dan kan er bij deze populatie toch een te laag ijzer zijn. Vandaar de  ferritine bepaling.

       De bariatrisch chirurg kan na 2 jaar de patiënt overdragen aan de huisarts voor jaarlijks bepaling van gewicht, bloedonderzoek en behandeling van gevonden afwijkingen. Het verdient

       aanbeveling om in 1^e en 2^e lijn gebruik te maken van dezelfde middelen. Een lijst van substitutiepreparaten zoals die worden voorgeschreven bij het bariatrisch centrum is toegevoegd als

       bijlage.

       Overleg met de bariatrisch chirurg kan via 058-2866969

• Bij patiënten met diabetes controle bloedsuikers, controle bloeddruk bij al bestaande hypertensie, controle vetspectrum/cholesterol en medicamenteuze controle
• Als dat is afgesproken met de bariatrisch chirurg: jaarlijks bloedonderzoek. Cave hypoglycemiëen.
• Behandeling van bij bloedonderzoek gevonden afwijkingen (b.v. ijzergebrek). Als het bloedonderzoek plaatsvindt in het ziekenhuis dan wordt de huisarts bericht over de uitslagen.

     Ook de patiënt krijgt bericht en het advies contact op te nemen met de huisarts.

Patiënten met diabetes

Bij patiënten met overgewicht produceren de vetcellen ontstekingsmediatoren (IL-6, IL-8 en TNF-a). Deze stoffen worden gerelateerd aan het ontstaan van insulineresistentie. Door gewichtsverlies zijn de gevolgen omkeerbaar

Patiënten met een maagband of gastric sleeve kunnen genezen van hun diabetes (bij 47-73%). Bij patiënten die een gastric bypass hebben ondergaan kunnen de bloedsuikerwaarden normaliseren (bij 83-98%)

Opvallend is dat bij veel patiënten met diabetes na een gastric bypass operatie direct postoperatief een normalisering of verlaging van de bloedsuikers optreedt. De diabetesmedicatie en/of insuline moet dan worden verminderd of zelfs afgebouwd.

Dit effect wordt veroorzaakt door het beter werkzaam worden van de incretinen GIP en GLP-1.

Door het omleiden van voedsel buiten het duodenum om wordt GIP werkzaam. Het geeft een verhoging van de glucose afhankelijke insulinesecretie. (Als de patiënt later afvalt, is er een toename van de insulinegevoeligheid).

Door het aanbod van meer onverteerd voedsel is er een verhoogde afgifte van GLP-1. Dit verhoogt ook de productie van insuline en verlaagt de insulineresistentie.

 

Bij diabetespatiënten die een bariatrische ingreep ondergaan wordt insuline peri-operatief gestaakt en wordt de bloedsuiker gecontroleerd en gereguleerd. Post-operatief treedt vrijwel altijd een verandering van medicatie op.

In het “Voorbericht van ontslag” wordt de aangepaste medicatie vermeld. Op korte termijn is controle door de huisarts of behandelaar van de diabetes nodig. De patiënt wordt hierover geïnformeerd.

De patiënten krijgen al pre-operatief vitaminepreparaten (veel patiënten hebben al pre-operatief een vitamine D deficiëntie door het veel binnenzitten).

Als de patiënten de gegeven adviezen goed opvolgen ontstaan er geen problemen zoals voedingsdeficiënties.

Een hypocalciëmie ontstaat pas als er nog 50-100 cm darm over is en dit wordt eigenlijk nooit gedaan. Een dergelijke patiënt vraagt een heel goede begeleiding.

Ontsporing ontstaat als er geen contact en controle is!

Bekijk hier de huisartsenfolder (informatie voor de huisarts)

Bekijk hier de volledige werkafspraak Bariatrische chirurgie